《2014院感第二部分重点项目管理.docVIP

项目 分值 内容要求 被考核科室 评价方法 得分 手卫生 40分 1、制定本医院手卫生制度。（2分） 2、定期开展手卫生的全员培训及宣传。（2分） 3、洗手与卫生手消毒设施符合要求。（12分） 4、外科手消毒设施符合要求。（12分） 5、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。（2分） 六部洗手法认真揉搓双手至少15秒； 外科手消毒先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒；冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓2min～6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干；免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓直至消毒剂干燥；揉搓用品应每人用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 6、手卫生效果的监测符合要求。（5分） 7、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。（5分） 全院各科室 1、无制度扣2分。 2、形式多样，如讲座、张贴宣传画等。无相关资料扣2分。 3、流动水洗手设施；重点部门配备非手触式水龙头；配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品或者设施；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。一处不合格扣2分。 4、洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头数量应不少于手术间的数量，开关为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干手巾应一用一灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置、洗手流程及说明图。一处不合格扣2分。 5、现场考核3名医务人员，一人次不合格扣2分。 6、重点部门每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测；卫生手消毒≤lOcfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。一项不符合要求扣2分。 7、各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。不符合要求扣5分。 医院感染监 测 40分 1、按照《WS/T 312-2009 医院感染监测规范》要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存3年。（10分） 2、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。（10分） 3、医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。（10分） 4、医院感染患病率调查应每年至少开展一次。（10分） 全院各科室 未按要求开展综合性监测或目标性监测者本项目不得分。 1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。不符合要求扣10分。 2、查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据，是否完整准确。不完整或不准确一处扣1分。 3、每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈。查阅年度汇总、反馈资料，缺一次扣3分。 4、现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。未开展，扣10分，仅部分开展扣5分。抽查现患率调查5份原始表格，查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣1分。 医院感染暴发管 理 15分 1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制， 建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。 （10分） 2、建立医院感染暴发应急预案。（2分） 3、定期组织医院感染应急管理预案模拟演练。 （3分） 医院感染 管理部门、 临床科室 1、发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 未制定院感暴发识别、报告、调查、控制流程扣10分；考核两名医务人员，每人次回答错误扣2分。 2、有暴发的医院查阅暴发事件报告、处置的汇总材料；未发生暴发的医院，查阅应急预案。不符合要求扣2分。 3、无演练记录扣3分。 多重耐药菌的管 理 40分 1、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。 （15分） 2、建立和完善对多重耐药菌的目标性监测，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。(20分) 3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出具体干预措施。（5分） 检验科、 药剂科、 临床各科、 医院感染 管理部门 1、查文件或手册，无制度扣5分，