《乙型病毒性肝炎病例个案调查表.docVIP

乙型病毒性肝炎病例个案调查表 以下一至六部分由调查单位填写 一、基本信息 病例编号： □□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日 调查单位所在县区编码： □□□□□□ 调查单位类别： ①疾控机构 ②医疗机构 □ 调查单位级别： ①乡镇级 ② 县区级 ③地市级 ④省级 □ 二、患者分类及采血情况 1.该病例通过监测试点报告系统报告时的分类： □ ①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例 ④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌 2.该病例是否由试点工作人员采取血标本： ①是；②否 □ 三、患者基本情况 1.姓名： 2.性别： ①男 ②女 □ 3.出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4.民族： □ ①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 ⑥回族 ⑦黎族 ⑧其它 5.居住地： ①城镇；②农村 □ 6.职业： □ ①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部； ⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员；⑨其他： 7.文化程度： □ ①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上 8.婚姻：①未婚；②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 □ 四、免疫史 1.1您曾接种过乙肝疫苗吗？ ①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ □ ①1针、②2针、③3针、④超过3针 ⑤记不清 1.3如有接种记录，请填写接种时间（查阅接种记录）： 第1针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第2针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第3针： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.如未接种过乙肝疫苗，未接种的的原因： □ ①太贵；②不知道要接种乙肝疫苗；③不知时间与地点； ④接种地太远；⑤无疫苗；⑥不愿意 ⑦其它 3.您是否接种过乙型肝炎免疫球蛋白：①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 五、乙肝现病史 1.发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.临床诊断：