《企业信息材料 格式样本.docVIP

附件1： 封面 生产企业信息材料 （企业主体册） [AHYYCG2014-01] 生产企业（进口药品国内总代理）名称（盖章）： 生产企业信息材料目录 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 审核 1 企业主体册封面 见附件1 2 生产企业基本信息情况表 见附件2 3 企业药品汇总表 见附件3 4 法定代表人授权书 见附件4 5 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》） 复印件 6 《企业法人营业执照》 复印件 7 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》） 复印件 8 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件 9 2013年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售额，盖有税务稽核章） 复印件 10 供货承诺函 见附件5 注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。 初审人： 复审人： 时 间： 时 间： （此页打印在企业主体册封面的反面） 附件2： 生产企业基本信息情况表 单位全称 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 2013年度销售额（万元） 详细地址 受权人姓名 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 受权人身份证号 其他联系方式 邮政编码 通信地址 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 营 业 执 照 注 册 号 单位名称 法人姓名 单位地址 经营范围 注册资金（万元） 发证时间 营业执照有效期至： 生 产 许 可 证 许可证号 药品生产许可证范围 生产许可证有效期至： 说明：1、本表作为企业信息重要组成部分，务必认真填写，不得涂改，并加盖单位公章； 2、企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。 附件3： 企业药品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页 流水号 产品分册号 医保目录序号 农保目录序号 药品名称 剂型 规格 单位 转换比 包装材质 剂型特点 质量类型 最高政府零售价 生产批件批准文号（进口药品注册证号） 国家药品本位码 通用名 商品名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。 2、“剂型”根据药品说明书的实际剂型填写，如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等。 3、转换比为投标产品的实际包装数，如0.1g*12片，则转换比为12；注射剂、外用膏剂、滴眼剂、滴鼻剂等转换比统一填为1。 4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项：“玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下项：“溶媒或冻干粉针，普通粉针”，其它剂型不填。 5、“质量类型”按照《企业药品基本信息情况表》中选择的类型填写。 6、医保目录、农保目录序号以《2010年版安徽医保药品目录》和《2010年版安徽省新农合报销药品目录》为准，并标注“化学、中成药”。 7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一致，以便对照审核。 附件4： 安徽省公立医院药品集中招标采购 法定代表人授权书 致：安徽省医药集中采购服务中心 本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯