入院记录..docVIP

入 院 记 录 姓名：张华秀 出生地：山东省威海市 性别：女 职业：退休 年龄：59岁 入院日期：2014-10-31,11:22 婚姻：已婚 记录日期：2014-10-31,14:30 民族：汉族 病史陈述者：本人 主诉：鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。 现病史：患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊检查后以“1、慢性鼻-鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲；3、鼻前庭炎；4、鼻源性头痛”收入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、伤寒等传染病病史及接触史；无输血史；对青霉菌素类药物过敏，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无不良嗜好，家庭和睦。 婚育史：月经，规律，量适中，无绝经后流血。适龄结婚，婚后育有二女，孩子及配偶均健康。 家族史：否认有家族性遗传病及传染病病史。 以上病史属实，患方签字： 体 格 检 查 T 36.3℃ P76次/分 R17次/分 Bp159/85mmHg 中年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神稍差，查体合作。全身皮肤及粘膜无苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官发育正常，眼睑无水肿、淤血，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射灵敏。耳鼻喉科检查详见专科检查。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，未触及结节及包块，双侧呼吸动度相等，双侧触觉语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心尖区无抬举性搏动，心界无扩大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肛门外生殖器无异常，脊柱及四肢发育正常，活动自如，肢体肌力、肌张力正常，感觉正常。腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常，脑膜刺激征、巴彬斯基征阴性。 专科情况：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。 辅 助 检 查 2014-10-30 副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。 初步诊断： 1.慢性鼻-鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.鼻源性头痛 4.鼻前庭炎 宫海波/姜丽丽 病程记录 2014-10-31，12：00 首次病程记录 病例特点： 1.中年女性，半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。 2.患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。 3.查体：T36.3℃ P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。 4.辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。 初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。 诊断依据： 1.中年女性，鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。 2.查体：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。 3.辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。 鉴别诊断： 1.颅内病变性头痛：患者也可有不同程度的头痛，病变引起颅内压增高，可引起头痛，恶心、呕吐。颅脑CT常能发现病变位置，大小及与周围组织关系。该患者临床检查及症状与上述情况不符，可以排除颅内病变性头痛。 2.鼻腔乳头状瘤：