双相情感障碍临床路径..doc

双相情感障碍临床路径 （2012年版） 一、双相情感障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）。 （二）诊断依据。 根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。 1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。 2.发作间期通常以完全缓解为特征。 3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。 4.无器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著）。 1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。 2.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。 3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 （四）标准住院日为≤56天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图、脑电图； （4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)适用对象：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 出院日期： 年 月 日 标准住院日 开立医嘱 化验检查、物理检查 临床评估、风险评估 生活功能评估 初步诊断和治疗方案 向患者及家属交待病情 明确诊断 确定治疗方案 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 上级医师查房 确定诊断 确定治疗方案 风险评估 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查 胸片、心电图、脑电图 YMRS量表、HAMD-17量表、护士观察量表(NOSIE) 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表、日常生活能力量表 长期医嘱： 护理 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 临时医嘱： 复查异常化验 对症处理药物副作用 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表 长期医嘱： 护理 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 处理药物副作用 临时医嘱： 复查异常化验 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表 依据病情需要下达 主要护理 工作 采集护理病史 护理计划制订 入院宣传教育 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 室内监护、安全检查 床边查房、床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 室内监护 安全检查 床边查房 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 室内监护 安全检查 床边查房 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 心理 治疗 初始访谈 收集患者资料 参加医师查房 心理治疗 参加三级医师查房 诊断评估 心理治疗 康复 治疗 药物知识 睡眠知识 适宜的康复治疗 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2．1． 2．1． 2． 时间 住院第1周 住院第2周 住院第3周 主要 诊疗 工作 临床评估 药物副反应评估 风险评估 确认检查结果完整并记录 完成病程记录 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 处理药物副作用 临时医嘱： YMRS量表、HAMD-17量表 护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表 依据病情需要下达 长期医嘱：