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医院评审申请书（2014版）医院名称(盖章)：执业许可证代码：法定代表人姓名：医　院　类　别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：?申　请　日　期：年月日?国家卫生和计划生育委员会监制医院评审申请书1、医院名称：（中文）　（英文）2、医院执业地址：电话：电传：E-mail：3、分支机构名称：　执业地址：电话：/电传：/E-mail：/?4、董事长姓名： /电话： /电传： /5、监事长姓名： /电话： /电传： /6、院长姓名： 电话： 电传： 7、业务副院长姓名： 电话： 电传： 8、副院长姓名： 电话： 电传： 9、副院长姓名： 电话： 电传： 10、医务科长姓名： 电话： 电传： 11、护理部主任姓名： 电话： 电传： 12、评审联络员姓名： 电话： 电传： ?　按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！　注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月?　院长（签字）：　　　　　　　　　　日期： 年 月 日一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）?111 登记注册类型代码/?112 医疗卫生机构类别代码??113 机构分类管理代码?114 行政区划代码??115 单位所在乡镇街道名称??1151 乡镇街道代码??116 设置/主办单位代码?117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码??118 单位所在地是否民族自治地方?119 是否分支机构?12 基本信息(Y是，N否)?121 地址?122 邮政编码???123 联系电话?124 单位电子邮箱?125 单位网站域名?126 单位成立时间　　?127 法人代表(单位负责人)?128 第二名称是否为社区卫生服务中心??129 下设直属分站(院、所)个数??1291 其中：社区卫生服务站个数??1210 政府主管部门确定的医院级别：（1 一级　2 二级　3 三级　9 未定级）??评定的医院等次：（1 甲等　2 乙等　3 丙等　9 未定等）??1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心??区域医疗中心类别（1 综合性　2 专科性）?级别（1 国家　2 省级　3 市级）??1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级/，省级，市级??1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级/，省级，市级??1214 是否达到建设标准?1215 是否120急救网络覆盖医院??1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）???当年招生人数?其中：全科医生/?内：中医类别全科医生/???当年在培人数?其中：全科医生/?内：中医类别全科医生/???当年毕业人数?其中：全科医生/?内：中医类别全科医生/?1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）/??1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构　2 新农合定点机构　0 非定点机构）??1219 是否与医保经办机构直接结算?1220 是否与新农合经办机构直接结算??1221信息系统建设情况（可多选）1，2，3，???1 标准化电子病历　2 管理信息系统　3 医学影像(PACS)　4 实验室检验　0 无二、人力资源（一）年末人员数指 标 名 称卫统表序号单位2011年2012年2013年编制人数i20人在岗职工数ii21人　卫生技术人员iii211人　执业医师iv2111人　临床类别21111人　中医类别21112人　口腔类别21113人　公共卫生类别21114人　执业助理医师2112人　临床类别21121人　中医类别21122人　口腔类别21123人　公共卫生类别21124人　执业(助理)医师中：--　注册为全科医学专业的人数211251人　取得全科医生培训合格证书的人数211252人　注册多地点执业的医师数211253人　注册护士v2113人　其中：助产士21131人　药师(士)2114人　西药师(士)21141人　中药师(士)21142人　检验技师(士)2115人　影像技师(士)2116人　其他卫生技术人员vi2119人　其中：见习医师21191人　其中：中医211911人　其他技术人员vii212人　管理人员viii213人　工勤技能人员ix214人离退休人员22人　其中：年内退休人员221人年内培训情况23人　参加政府举办的岗位培训人次数231人　接受继续医学教育人数x232人　进修半年以上人数233人 （二A）人员职称情况指 标 名 称单位2011年2012年2013年初级职称人数人中级职称人数人副高级职称人数人正高级职称人数人?注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工（二B）医师分