孕期及哺乳期多发性硬化攻略.docVIP

孕期及哺乳期多发性硬化攻略 　　多发性硬化症（MS）是中枢神经系统与免疫有关的慢性炎症，主要影响脑白质和脊髓。MS 的主要病理学特点是自身免疫破坏髓鞘，轴突随之受损。临床表现为一定数量的功能受损（如易感疲劳、认知、情绪、视力、运动、感觉、膀胱和肠道功能）。最初，MS 常常复发和缓解交替，病程后期复发频率逐渐减少，但是加快残疾的发生（二次进展型）。 　　多发性硬化症女性多见，常在生育期发病，因此对于许多患 MS 的女性来说，生育是其重要发病原因。虽然以前临床医生常常劝告患者不要生育，但是现在医疗专业人员开始鼓励患 MS 年轻人生育。 　　多发性硬化生殖和儿童健康中心（MS-CERCH）是国际间合作多学科研究联合会，为了应对越来越多询证需要应运而生。其职责是在生殖决策上为患有 MS 的个人和卫生保健提供者提供循证策略。我们对有效的文献进行回顾和评估，强调知识缺口，提供 MS 的生殖治疗方法规范共识。 　　我们对多发性硬化女性生育前，生育和生育后的治疗方法进行了全面文献回顾，通过 Pubmed 、 Embase 、 ClinicTrail 收集证据，于 2014 年 8 月 12 日完成搜索。 　　研究设计包括多年以来所有数据库中关键字为“妊娠”和“多发性硬化症”的所有英文文献。两个审核人通过治疗方法这个主题和证据对研究进行分类。大多数为观察性研究；极少有前瞻性研究，随机介入研究少之又少。我们也使用 meta 分析和系统研究。整个 MS-CERCH 团队讨论了各个研究的优点和局限性，对规范达成共识。 　　计划妊娠时，患有 MS 的女性需要对 MS 对妊娠和胎儿的影响、基因咨询、中止 MS 治疗的产前保健等问题进行全面考虑和仔细咨询。由于 50% 的怀孕是无意的，在临床上遇到的所有患有 MS 的育龄妇女，都应该获得建议来保证适当的生育计划。如果可能的话，我们建议进行面对面的个性化的产前咨询。 　　MS 最主要研究方向是患有 MS 女性生育后是否影响复发风险。依照美国神经系统科学院对于预后问题的标准，证据表明怀孕期间（尤其是怀孕后期）复发率减少，产后复发率增加。产后前三个月，30% 的女性可能会复发，复发可能导致病情加重甚至永久性残疾。 　　在整个孕前期和孕后期，复发风险似乎类似于非孕状态。少量观察性影像学研究证明炎症活动增加，这与临床报告相互佐证。产后复发率增加与荷尔蒙的改变和孕期免疫宽容状态的缺失出奇一致；其中研究最多的是产后雌三醇水平迅速衰减，但这不一定能预测产后复发的相关因素包括孕前和怀孕期间高复发率和高残疾率。 　　据报道，怀孕对母体 MS 的病情进展和残疾的发生要么没有任何负面影响，要么会产生一些有益的影响。研究中重要的混杂因素常常被忽视，包括反向因果关系，即患有更严重疾病的女性不太可能有孩子。患有 MS 女性的生育能力可能影响生育决策，性欲减低或性功能减退，雌激素水平下降，甲状腺自身免疫，与治疗相关的临时闭经，或卵巢功能早衰。 　　虽然如此，尚无可靠的证据可以证明生育率改变或患有 MS 的女性需要使用辅助生殖技术。我们认为这些女性是相对健康的，没有任何疾病治疗，因此我们鼓励女性考虑其他对策（如排卵预测，生殖咨询）来增加怀孕的机会。织金协和医院产科专家咨询电话：0857-7715555. 　　在发达国家，辅助生殖技术至少占活产的 1%，据报道，使用辅助生殖技术后 MS 复发风险增加；这与失败周期，促性腺激素释放激素促排卵紧密联系。混杂来自于 MS 治疗终止时机，并且没有对情绪压力因素进行评估。在辅助生殖技术周期之前，产科和神经学科之间的意见交换至关重要。 　　口服避孕药可能会对 MS 发病和病程进展进行一定的保护，但是研究结果不一致，可能混淆口服避孕药会推迟生育的影响。口服避孕药和疾病辅助治疗之间的交互作用的研究十分有限，目前尚没有 MS 对于选择口服避孕药的具体考量的报告。我们建议为了生育停止口服避孕药的女性使用机械避孕，继续 MS 治疗直到完全排卵，避免长期治疗的中断。 　　除了常规建议产前服用维生素，叶酸 1.4-1.6 g/d，MS 特殊产前注意事项包括戒烟，睡眠卫生咨询和补充维生素 D。怀孕时维生素 D 的最佳剂量尚未可知：应避免血清水平异常，安全剂量认为是每天 1000-2000 个单位。 　　女性可能会担心 MS 的风险是否会传到下一代。多发性硬化与环境和基因风险因素有关（复杂的遗传模式中有超过 100 个遗传易感因子）。患有 MS 的母亲生下的孩子与一般人群相比，MS 患病风险增加了 20-50 倍，但是绝对风险相对较低（3-5%）。父母双方都患有 MS，生下的孩子患有 MS 的风险会超过 20%。MS 的预测试验尚不可用。 　　尝试怀孕时，对于疾病