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第
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居民死亡医学证明（推断）书
????海南省(自治区、直辖市)??琼海市(地区、州、盟)???县(区、旗)
死者姓名性别民族国家或地区
死者姓名
性别
民族
国家或地区
中国
有效身份证件类别
身份证
证件号码
年龄
婚姻状况
出生日期
文化程度
个人身份
死亡日期
死亡地点
死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内
生前工作单位
户籍地址
常住地址
可联系的家属姓名
联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
I.(a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d
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