医疗器械经营企业旧证换新证申请表(申请人填写).docVIP

医疗器械经营企业旧证换新证申请表（申请人填写） 企业名称 ? 隶属单位 ? 注册地址 ? 邮政编码 ? 仓库地址 ? 经营范围 ? 法定代表人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 企业负责人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 质量管理人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 联系人 ? 电话 ? 传真 ? 职工总数 ? 从事质量管理人员总数 ? 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 ? ? ? 法定代表人签字： ? ? 年 月 日 ? 被委托人签字： ? 联系电话： 年 月 日 现 场 核 查 情 况 检查项目 基本分 得 分 缺 项 1、企业管理 2、人员条件 3、设施与设备 4、进货与验收 5、储存与运输 6、销售与售后服务 120分 80分 80分 80分 60分 80分 实际得分： 得分率： ℅ 注：一次性使用无菌医疗器械经营企业现场按国药监市[2001]444号文件要求评分 不良行为记录： 核查组组长（签字）： 组成人员（签字）：