22.弥漫病变--贾绍斌.docVIP

弥漫长病变 Diffuse Lesion and Long Disease 冠心病患者弥漫长病变较为常见，约占PCI治疗总数的20%，老年和糖尿病患者尤其多见。对心血管介入医师来说，弥漫长病变具有相当的挑战性。尽管近年来PCI器械和技术都有了很大进展，提高了弥漫长病变患者手术的成功率，但与局限性狭窄病变相比仍存在并发症高，再狭窄率高的问题。 一、 弥漫长病变的定义 需选择病变展示较好的投照，以50%狭窄为边界测量。有证据显示以50%的狭窄为边界的测量长度与PCI结果相关性好。按照2005年AHA/ACC PCI指南，狭窄50%的冠状动脉，长度20mm为弥漫长病变，一支冠状动脉存在多个病变时，如果每个病变之间的非病变血管段之间的距离20mm则定义为一处病变，≥20mm定义为两处病变。在各种临床试验中，该标准略有不同，有人将25mm的病变定义为弥漫病变，也有人定义长度超过10mm的病变称之为长病变，而弥漫性病变是指至少1/3的血管存在3处或3处以上程度50%的冠状动脉的狭窄病变。长病变和弥漫性病变经常可互相交替。但不管如何定义，弥漫长病变均属高危复杂病变，是PCI后不良事件的预测因素之一。 二、弥漫长病变的临床特征 1．长病变多见于老年患者、合并糖尿病。 2．常合并成角、钙化、小血管、累及侧枝等特点，属复杂病变。 3．斑块负荷重，易导致撕裂和夹层，慢血流和无复流发生率高。 4．病变近、远端血管直径相差大，安放支架数多，容易发生急性、亚急性和晚期血栓。 5．远端血管直径较小，亦非CABG的良好适应证，远期效果欠佳。 6．弥漫长病变PCI术后再狭窄率高，即或是广泛应用DES支架的今天。 三、弥漫长病变的临床评价 经皮冠脉球囊成型术（PTCA） 在支架植入术广泛用于临床之前，PTCA是治疗弥漫长病变的主要方式，手术成功率为80%，手术并发症发生率为2~12%，这些并发症包括夹层、急性闭塞、心肌梗死和死亡。病变长度越长，PTCA手术成功率越低且并发症越高。 早期研究采用长30mm和40mm的长球囊，可以覆盖病变，一次扩张可解决全部病变，避免短球囊交替重复多次扩张，减少夹层和急性闭塞，缩短了手术时间。但长球囊在高压下扩张更容易破裂，尤其当血管伴钙化时。 病变长度与PTCA术后再狭窄率发生有密切关系。病变长度10mm，冠脉再狭窄率为58%，病变长度10mm，再狭窄发生率为32%。使用长球囊扩张长病变，术后再狭窄率仍高达57%。 有人应用逐渐变细的球囊（Tapered Balloon）来治疗长病变，手术成功率80%，造影所显示的夹层发生仅2%。但目前大多数生产厂商并不提供此类球囊。 （二）支架术（STENT） 迄今为止，支架植入术对弥漫长病变的作用仍未完全明确。早期研究发现，利用多个裸支架治疗弥漫长病变伴有较多支架内血栓形成和急性闭塞并发症，远期再狭窄率发生率高达70%。随着药物支架的使用和新型抗血小板制剂尤其是氯吡格雷与阿司匹林的联合应用，急性期并发症已明显减少，显著降低了住院期间严重并发症的发生率。有报道，对117例长病变患者平均每个长病变植入3个支架的手术成功率为94.7%，再狭窄率发生37%，一年内需再次行血管重建术者为13.3%。 1．裸支架（BMS） 病变长度和支架长度是发生再狭窄的重要危险因子，裸支架的种类、植入支架数目对再狭窄的发生无统计学有意义的差异。 Kobayashi等研究了725例患者，1090处病变后发现，病变长度20mm，再狭窄率为23.9%；病变长度20-35mm，再狭窄率为34.6%；病变长度35mm，再狭窄率为47.2%；该研究使用的两种支架PS和Nir再狭窄发生率无明显差异。20-35mm支架和35mm支架相比，支架段越长，再狭窄率越高。 Yokoi等采用单个长支架或多个支架相连接覆盖整个病变的方法治疗95例冠脉长病变患者，并进行为期一年的观察，结果发现两者间无论总再狭窄发生率或是心血管事件发生率均无显著差异。 病变参照血管大小也是影响远期预后的重要因素。DiSciascio等的研究发现，长病变支架植入后管腔的大小与后期再狭窄的发生率有密切的负相关关系。参照血管直径3.0mm，PCI远期再狭窄率较高，而3.0mm则无此现象。 在BMS时代，在IVUS的引导下点状支架技术，再狭窄率较完全覆盖病变的长支架明显降低。 2、药物洗脱支架（DES） 多项研究包括SIRUS，C-SIRUS，TAXUS-II,TAXUS-IV,RESEARCH等均表明弥漫长病变使用DES是安全有效的，不管是一个长支架还是多个支架连接，远期再狭窄率均低于BMS植入。 Leon在2004年的T