《大众意康险索赔申请表.docxVIP

意康险索赔申请表索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回保单签发机构 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。被保险人/索赔申请人资料 本保单属于：年度保单 团体保单 其他保险期间：由 到保险单号码（旅行险类）行程日期 / 保险期间 由 至姓名 性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间 上午/下午请详细描述申请赔偿事由（经过）：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 ￥ 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：帐号：声明，授权及签署本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或大众保险股份有限公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或