肺栓塞影像学诊断讲述.ppt

肺栓塞的影像学诊断 一、肺栓塞的影像学诊断方法 X线胸片 同位素肺通气灌注成像 超声心动图 肺血管造影（DSA） CT/多层CT肺血管造影（CTPA） CT增强后肺密度测量 CT肺灌注成像 MR肺血管造影（MRPA） MR肺灌注成像（MRPP） 1、X线胸片 大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。 X 线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。 X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大 1、X线胸片 最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下： 如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。 如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。 这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。 右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张 2、同位素肺通气灌注成像（V-Q） 同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。 正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。 联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。 2.1 肺栓塞于V-Q成像的表现 肺栓塞一般表现 灌注缺损、通气正常，即通气－灌注不匹配。 其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。 通气成像 2.2 V-Q成像的不足 同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。 实际工作中，约 55％～66％ 的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。 由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查 3、超声心动图 超声心动图可以发现急性肺栓塞 （ 多为大面积肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。 表现为右心室增大、右心室短径 / 左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等 。 3、超声心动图 超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。 超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。 4、肺血管造影（DSA） DSA为诊断肺栓塞的 “金标准”，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。 由于DSA为创伤性检查 ，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。 有多项研究表明 ，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。 急性PTE分型 大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。 或者影像学检查显示栓塞部位≥2个肺叶或≥7个肺段（双肺以20个肺段计）。 急性PTE分型 非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。 此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右室功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTE（ submassive ,PTE ）亚型。 对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属PTE的中危人群。 5、CT/多层CT肺血管造影 （CTPA） CT/多层CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）－－从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。 血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低密度。 5.1 急性肺栓塞 CTPA征象 直接征象 中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。 偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。 完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。 左下肺动脉栓塞 5.1 急性肺栓塞 CTPA征象 间接征象 肺野外围的实变阴影如：肺水肿、肺出血及肺梗塞、局限性肺不张、右心室增大、中心肺动脉扩张、局限性肺纹理稀少、肺野内条索状影及胸水等。 多发性肺梗塞并多发空洞形成 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能即确认其属于急性 PTE，因其中部分病例（约占1%—5%）可能为CTEPH或CTEPH的急性加重。 此时需仔细询问病史，注意追溯该患者有无呈进行性病程经过的、慢性肺动脉高压的相关表现，如进行