胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症.docVIP

胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症 党耕町 北京大学第三医院骨科 100083 ? 胸椎黄韧带骨化（ Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S ）是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊 髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症 的常见原因之一。 胸椎管狭窄症常见于下列几种原因： 1 ） OFLTS ， 2 ）胸椎 OPLL ， 3 ）胸椎间盘病， 4 ）弥 漫性特发性骨肥大症（ Disluse idiopathic skeletal hypertrophy ， DISH ）， 5 ）氟骨症。 其中 OFLTS 可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计， OFLTS 占 85.7 ％，对黄韧带骨 化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病 9.7 ％。胸椎后纵韧带骨化（单纯） 4 6 ％。 OFLTS 可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续 2 节段以 上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也 可以同时发生在颈、胸、腰。 OFLTS 可能伴有胸椎，或颈椎的 OPLL 、颈椎病，或伴有 DISH ，氟骨症，或强直性脊柱炎 等。 黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关 ，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的 OFLTS 中，有的节段压迫脊髓，有 的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形 成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧 带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型（均为成熟的板层骨），后一种为进展型，组织学 观察称为未成熟型（组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨）。在某一位患者中其胸椎黄 韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成 脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类型做出区分，以利于 减压节段的选择和对预后的判断。 胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义： 1 ）首先要确定黄韧带骨化的存在与否 ，以及节段分布。 2 ）其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些 节段； 3 ）再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段； 4 ）第 四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎 OPLL 、胸椎 OPLL 、 DISH 病，强直性脊柱炎或氟骨症。 根据北医三院骨科的临床研究，依照胸椎 MRI （ T2 相）横断面图片上黄韧带骨化的形态 、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：Ⅰ（度）：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚 未受压。Ⅱ（度）：硬膜囊受压变形。Ⅲ（度）：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触 脊髓表面。Ⅳ（度）：脊髓受压而变形。 这种区分旨在区别减压术的节段取舍。Ⅰ与Ⅱ度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常 ，不必切除减压。Ⅳ度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。Ⅲ度属于两者之间的 状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有 些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型 。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。 正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带 属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐渐增大阶段？这是一个 需要研究的课题。北医三院骨科针对这一问题，曾经做过“胸椎黄韧带骨化的组织学观察与 影像学检查的对照研究”，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。 分别在 24 例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的 73 个节段骨化黄韧带，分 别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨（ 它是一种成熟的组织）；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编 织骨（后二者为尚未成熟的骨组织成分）。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段 的 CT 片（骨窗）对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其 CT 片上显示密度均匀一致，边缘 光滑。因此称这种 CT 影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与 CT 的符合率为 94.5 ％。 同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的 CT 片（骨窗）对比，其表 现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是 94.5 ％。同时依照上述程序与 MRI 进行了对比。 组织学分类为成熟型者在 MRI T2 加权相上为无信号（一片黑色）。