脓毒症合并高乳酸精选.ppt

脓毒症合并高乳酸血症检查结果解读及相应治疗策略 海南省中医院急诊科 张汉洪 乳酸的产生 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主要来源, 乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。 Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673 体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，且速度快； 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。 乳酸的清除 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症。 乳酸的清除 乳酸的代谢 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。 E1:己糖激酶 E2: 6-磷酸果糖激酶-1 E3: 丙酮酸激酶 NAD+ 乳 酸 糖酵解的代谢途径 Glu G-6-P F-6-P F-1, 6-2P ATP ADP ATP ADP 1,3-二磷酸甘油酸 3-磷酸甘油酸 2-磷酸甘油酸 丙 酮 酸 磷酸二羟丙酮 3-磷酸甘油醛 NAD+ NADH+H+ ADP ATP ADP ATP 磷酸烯醇式丙酮酸 E2 E1 E3 NADH+H+ CO2+H2O ATP 乳酸的代谢 海南省中医院急诊科 在缺氧的情况下 NADH（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。 有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的抑制或者是糖酵解的加速,导致丙酮酸浓度的增加,也能使乳酸浓度增加。 在有氧的情况下 乳酸透过细胞膜 游离酸的自由扩散 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。 在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。 高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。 高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。 乳酸酸中毒 乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧； 乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。 高乳酸血症和乳酸酸中毒病因 组织氧供不足 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类休克时均存在全身组织灌注不足 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 心肺功能不全者全身组织氧供降低 高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。 乳酸生成过多 隐匿性组织灌注不足 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障碍) 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低,释放增加。 氧供不能满足氧耗 剧烈运动 癫痫发作 乳酸生成过多 应激致高儿茶酚胺血症 危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高,使细胞膜cAMP激活,促进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相关；Bundgard等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳酸增高的现象。 乳酸生成过多 NADH/NAD+ 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能,以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。 乳酸生成过多 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。 mtDNA变异 mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应，ATP减少。 乳酸生成过多 严重肝病 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化 乳酸清除不足 乳酸代谢紊乱的分类 正常人血乳酸浓度为1.0±0