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Detsky主观全面营养评定 (SGA) 联用VM及IL促胆囊收缩、单用GNS致胆汁潴留 肠外营养的脂质要求 基本要求 提供替代糖的能量 提供组织修复原料 补充必需脂肪酸 较高要求 最少的代谢负担 至少不加重炎症反应 最好能改善预后 MCT/LCT与机体免疫功能 与LCT相比，使用MCT/LCT时 CD4+/CD8 +不下降 NK细胞活性更高 对胃肠术后淋巴细胞增殖和IL-2产生无差别 脂肪乳剂：大豆油与鱼油 大豆油为基础的脂肪乳剂： 富含亚油酸(w-6)：花生四烯酸前体 产生PGE、TXA和LT：促凝、产生炎症因子 鱼油(w-3) 鱼油成分 二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid， EPA)和二十二碳六烯酸(docosahenxamoic acid，DHA) 深海鱼(鲑鱼、金枪鱼)和海藻中含量丰富 w-3脂肪酸与AA：下游代谢产物不同 EPA与AA竞争：参与二十烷类合成的AA减少 AA：PGE2和LTB4，炎性介质 w-3脂肪酸:PGE3和LTB5，无促炎作用 鱼油的神话 爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率 防前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌？ 超过50%的临床流行病学研究不支持 口服鱼油与UC维持缓解 矛盾的结论 摄入量未标化：太低无保护作用 w-3脂肪酸主要只在深海鱼 其他致癌因素的影响 w-6是否同时增加：w-3 /w-6比例改变了吗？ 易氧化的鱼油也不是越多越好 单纯高鱼油： 并不防止DNA损伤 高脂饮食：可致细胞因子不平衡释放 单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症，可能与皮质醇水平改变有关 促炎和抗炎因子的平衡更为重要 ω-3 脂肪酸:肠内还是肠外？ TPN：迅速发挥生物学效应 肠内营养：受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能影响 ω-3 脂肪酸:预防还是治疗？ 择期手术：术前给予ω-3 脂肪酸效果更佳 危重病：在SIRS的过度和复杂炎症反应、脓毒症发生前用 替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略 脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响 脂乳的稳定性：破乳 半透明乳化层：表层卵磷脂未融合，摇匀后用 油水分层：不可逆 葡萄糖液pH3.2～5.5，终浓度应23%，与脂乳直接混合可破乳 电解质：高价阳离子破乳作用大 磷酸氢钙沉淀 引起间质性肺炎、肺栓塞 配制程序、浓度、pH值和温度有关 尽量用有机磷制剂 格利福斯与含钙的(T)PN混合液相容性好 肾功能障碍病人应慎用 肠外营养配制的其他沉淀 碳酸钙沉淀：与校正pH值的碳酸氢盐有关，可用醋酸钾/钠替代 草酸钙沉淀：大剂量VitC勿加入配方 肠外营养配制顺序 1、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸 2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸 3、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳 4、1+2 5、4+3 谷氨酰胺与肠屏障 维持应激状态下肠粘膜Gln含量：降低肠道通透性和预防细菌移位 Gln不稳定，不适合用于TPN，丙氨酰-Gln比单体稳定 季峰, 等. 肠内与肠外营养. 2010, 8:199. 50.85±4.57 12.95±3.98 28.80±5.31 VM+IL 15.76±6.18 21.83±4.87 30.80±5.73 IL 42.02±8.58 14.21±3.17 26.20±4.87 VM 9.04±6.82 24.59±7.82 27.34±6.63 CNS MGER(%) PCV(cm3) FCV(cm3) 分组 FCV:空腹胆囊体积; PCV:用药后最小胆囊体积; MGER:最大胆囊排空率 CNS:葡萄糖; VM:凡命; IL:脂肪乳剂 同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留 脂肪酸的分类及来源 碳链长度 短链脂肪酸 – (SCFA) – 4-6 C 中链脂肪酸 – (MCFA) – 8-12 C 长链脂肪酸 – (LCFA) – 16 C 双键数量 饱和脂肪酸 – 不含双键 – 椰子油 单不饱和脂肪酸 – 含有一个双键 – 橄榄油 多不饱和脂肪酸 – 含有2 个以上双键 – 鱼油 不饱和AA第一个双键位置 ω-9脂肪酸( n-9) – 油酸; – 存在于植物或动物脂肪 ω-6脂肪酸, ( n-6) – 亚油酸（AA）； – 主要存在于植物脂肪 ω-3脂肪酸, ( n-3) – α-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA); – 主要存在于深海鱼油 MCT/LCT更适合重症、肝功受损患者 Gogos CA, et al. Am J Clin Nutr, 1990,51:119. Sedman PC, et al. Br J Surg, 1991,78:1396. 结构性脂乳：新型中长链 普通MCT/LCT 物理混合，MCT在脂肪表面 供能过快 结构性脂乳 MCT/LCT在体外共同水解后