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《实验室资质资质认定申请书
附件1（样表）
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ： ×××××检测中心 主管部门名称（盖章） ： ×××××局 申 请 日 期： ××××年×月×日
河南省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况
1.1 实验室名称： ×××××××检测中心
地址： ××市（县）××街×××号
邮编： 450003 传真：××××××× E-mail： ××@××××××
负责人:×××职务：中心主任 电话:0××-×××××× 手机:××××××××××
联络人:×××职务：业务室主任电话:0××-×××××× 手机:××××××××××
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
××××××局
地址： ××市(县)××路×× 号
邮编： ××× 传真： E-mail：
负责人： ××× 职务：××× 电话：×××××××
1.4 实验室设施特点：
固定 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 监督□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 监督□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项 复查 监督□ 2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： ××名
高级专业技术职称 ×× 名，占 ××％；中级专业技术职称 ××名，占 ×× ％；初级专业技术职称 ×× 名，占 ×× ％；其他 ×× 名，占 ×× %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：××万元；
仪器设备总数：×× 台（套）
产权状况： 自有 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检测室面积：××m2 温恒面积：×× m2 户外检验场地面积：××m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6
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