空巢老人调查问卷.doc

“空巢”老人的调查问卷 亲爱的爷爷奶奶： 您好！ 我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人]无岗 9.您家主要的经济收入来源是 [1]再就业劳动所得 [2]退休金 [3]银行储蓄 [4]子女赡养 [5]房屋租金 [6]城市最低生活保障金 [7]其他 10.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障 11.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]比较健康 [3]一般 [4]较差 [5]非常差 12.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般 13.生病后会采取什么治疗方式 ？ [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗 14.生病了，是否方便就医？ [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便 15.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少 16.您拥有的保险类型 [1]社会养老保险 [2]社会医疗保险 [3]财产保险 [4]人身保险 [5]其他 三、平时休闲 （可多选） 17. 这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有 18. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1