表一心理咨询预约表..docVIP

表一 心理咨询预约表 为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。 你希望预约咨询时间 2013年 3月 6 日 9 点 50 分 姓??名 性??别 ? 年 龄 ? E-mail ? 班 级 ? 民??族 ? 学生证号 ? ?龙湖镇荆垌小学 籍?? ?贯 ? 电??话 ? 咨询方式 面询√□ 电话咨询□ 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？ ?来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ □√?学习困难??□√?人际关系??□适应问题??□人格障碍 □√?自我认知??□恋爱问题??□强迫??□抑郁 □ 情绪困扰??□睡眠??????□焦虑 □ 经济问题??□个人发展??□其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？ ?咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？ ?心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？ ? （一） （二） （三） （四） A、自我调节与人际交往能力 很强 一般√ 不足 很差 B、需要得到满足的能力 高 一般√ 不足 很低 C、心理承受力 好 一般√ 中等以下 差 D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼√ 不正