医学基础知识对疾病诊断的影响..doc

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医学基础知识对疾病诊断的影响.

陈清(首都医科大学附属北京朝阳医院) 写在课前的话 医生在学习过程掌握的一些医学基础知识是非常重要的,并且要能在工作实践中加以识别、巩固和提高。学员在本课件的学习中,要掌握肾功能不全的发病部位、病因及分类,临床表现,并且要掌握肾脏内分泌功能障碍的表现及分期。掌握肝脏的基本功能及肝功能损害的各种表现,了解相应的各种酶类和P450的特点。掌握应激性溃疡的定义、意义及相关表现过程。通过对文中病例的学习,了解相应的诊断根据及机制。 一.肾脏结构和功能 (一)肾功能不全的基本发病部位 肾小球滤过功能障碍包括肾小球滤过功能下降 和肾小球滤过膜通透性增加;肾小管功能障碍包括 重吸收障碍,尿液浓缩和稀释障碍及酸碱平衡障碍; 肾脏内分泌功能障碍包括肾素、内皮素生成增多, KKS系统障碍、AA代谢失衡和EPO、1-α羟化酶生 成减少。 (二)病因和分类 1.肾前性 病因是肾血流量下降;特点是肾前性氮质血症,尿/血肌酐 40,尿量减少;肾小管无损伤。 2.肾性 病因是肾实质性疾病;特点是等渗尿,比重1.010,尿钠高,尿检出现细胞和管型,尿/血肌酐 20。 3.肾后性 病因是肾以下尿路梗阻;特点:突然出现无尿,肾后性氮质血症。 肾功能不全的临床表现有哪些? (三)临床表现 分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期表现有尿液改变、氮质血症、水钠潴留、电解质紊乱等。尿液改变有少尿或无尿,低比重尿,尿钠高,血尿、蛋白尿、管型尿。 (四)发病机制 肾缺血或肾脏毒物导致肾血流动力学改变,如系膜细胞收缩,肾小球超滤系数下降,肾血流下降;另外还有肾小管的损害,如肾小管阻塞,肾小管液返漏入间质等。肾小球有效滤过压降低,导致肾小球滤过率下降,于是出现少尿。 肾小球损害的形态学分类和临床表现之间的关系。比如肾病和肾炎。对于肾病而言,微小病变的肾小球肾病在肾病里面多见;局灶性肾小球硬化有一部分表现为肾炎性;系膜增生性肾小球肾病表现为肾病和肾炎两个差不多;膜性增殖性肾小球肾病和增殖性肾小球肾炎表现为肾炎的较多,表现为肾病的较少;急性弥漫性增殖性肾小球肾炎,表现为肾病的更少,而表现为肾炎的更多;新月型肾小球肾炎基本仅限于是肾炎。 (五)肾脏内分泌功能障碍 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,会造成肾性高血压,水纳潴留等;促红素减少,引起肾性贫血;如果1,25-(OH)2Vit D3的功能没有,会有肾性骨营养不良;激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,会带来肾性高血压;甲状旁腺素和胃泌素,会造成肾性骨营养不良和消化性溃疡等。 肾性高血压的形成:由于肾脏的疾病,造成肾实质的 损害或PGA2或PGE2等的减少,或者肾小球的滤过下降, 水排出下降,血容量增加,心输出量增加,会导致高血压; 另一方面,肾血流量下降,肾素分泌增加,血管紧张素增 加,引起外周阻力增加,形成高血压。 肾小管酸中毒的类型有远端型、近端型、混合型和高钾血症型,与此对应的是I型、II 型、III 型、IV 型。 Bartter和Gitleman综合征:低钾代谢性碱中毒;可低钠低氯;髙肾素、髙醛固酮血症;肾小球旁器增生或者肥大。 肝脏有哪些功能? 二.对肝脏功能的理解 (一)肝脏功能 消化与吸收功能:胆汁对脂肪的乳化和吸收; 代谢功能:糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢; 生物转化功能:氨、药物、毒物; 维持机体凝血及免疫功能:凝血因子、免疫球蛋白、补体。 (二)参与肝脏生物转化的酶类 参与第一相反应的主要是氧化酶、还原酶及水解酶类。第二相反应主要是结合转换、转移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脱氢酶。P450氧化酶是非常重要的酶类,它有六个亚型,辅酶主要是NADPH还原型的辅酶Ⅱ。第二相的酶有转葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽转移酶、甲基转移酶、酰基转移酶及转硫酸酶等。 (三)肝细胞损害与肝功能障碍 代谢障碍包括糖代谢障碍和蛋白质代谢障碍。糖 代谢障碍是出现低血糖,是由于肝糖原不能转化成葡 萄糖,胰岛素灭活减弱,糖耐量降低;蛋白质代谢障 碍有白蛋白合成减少,运载蛋白功能出现障碍。 水电解质代谢的紊乱有肝腹水和电解质代谢紊乱,如低钾血症及低钠血症。肝硬化时腹水发生的机制:门脉高压;血浆胶体渗透压降低;淋巴循环障碍;钠、水潴留(GFR降低,醛固酮增多,ANP减少)。 胆汁分泌和排泄功能障碍。胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍都可导致高胆红素血症或者黄疸。胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍也可导致肝内胆汁淤积。 凝血功能障碍:肝功能严重障碍可以诱发DIC。 生物转化功能障碍:如药物代谢障碍容易发生药物中毒,还有解毒功能障碍及激素灭活功能减弱。 肝性脑病的分期:一期性格改变;二期行为和智能改变;三期意识障碍;四期昏迷状态。 肝脏受损后不会引起哪项功能障碍( ) 窗体顶端 B. 胆

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