医学基础知识对疾病诊断的影响..doc

陈清（首都医科大学附属北京朝阳医院） 写在课前的话 医生在学习过程掌握的一些医学基础知识是非常重要的，并且要能在工作实践中加以识别、巩固和提高。学员在本课件的学习中，要掌握肾功能不全的发病部位、病因及分类，临床表现，并且要掌握肾脏内分泌功能障碍的表现及分期。掌握肝脏的基本功能及肝功能损害的各种表现，了解相应的各种酶类和P450的特点。掌握应激性溃疡的定义、意义及相关表现过程。通过对文中病例的学习，了解相应的诊断根据及机制。 一.肾脏结构和功能 （一）肾功能不全的基本发病部位 肾小球滤过功能障碍包括肾小球滤过功能下降 和肾小球滤过膜通透性增加；肾小管功能障碍包括 重吸收障碍，尿液浓缩和稀释障碍及酸碱平衡障碍； 肾脏内分泌功能障碍包括肾素、内皮素生成增多， KKS系统障碍、AA代谢失衡和EPO、1-α羟化酶生 成减少。 （二）病因和分类 1.肾前性 病因是肾血流量下降；特点是肾前性氮质血症，尿/血肌酐 40，尿量减少；肾小管无损伤。 2.肾性 病因是肾实质性疾病；特点是等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿检出现细胞和管型，尿/血肌酐 20。 3.肾后性 病因是肾以下尿路梗阻；特点：突然出现无尿，肾后性氮质血症。 肾功能不全的临床表现有哪些？ （三）临床表现 分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期表现有尿液改变、氮质血症、水钠潴留、电解质紊乱等。尿液改变有少尿或无尿，低比重尿，尿钠高，血尿、蛋白尿、管型尿。 （四）发病机制 肾缺血或肾脏毒物导致肾血流动力学改变，如系膜细胞收缩，肾小球超滤系数下降，肾血流下降；另外还有肾小管的损害，如肾小管阻塞，肾小管液返漏入间质等。肾小球有效滤过压降低，导致肾小球滤过率下降，于是出现少尿。 肾小球损害的形态学分类和临床表现之间的关系。比如肾病和肾炎。对于肾病而言，微小病变的肾小球肾病在肾病里面多见；局灶性肾小球硬化有一部分表现为肾炎性；系膜增生性肾小球肾病表现为肾病和肾炎两个差不多；膜性增殖性肾小球肾病和增殖性肾小球肾炎表现为肾炎的较多，表现为肾病的较少；急性弥漫性增殖性肾小球肾炎，表现为肾病的更少，而表现为肾炎的更多；新月型肾小球肾炎基本仅限于是肾炎。 （五）肾脏内分泌功能障碍 肾素-血管紧张素-醛固酮系统，会造成肾性高血压，水纳潴留等；促红素减少，引起肾性贫血；如果1,25-(OH)2Vit D3的功能没有，会有肾性骨营养不良；激肽释放酶-激肽-前列腺素系统，会带来肾性高血压；甲状旁腺素和胃泌素，会造成肾性骨营养不良和消化性溃疡等。 肾性高血压的形成：由于肾脏的疾病，造成肾实质的 损害或PGA2或PGE2等的减少，或者肾小球的滤过下降， 水排出下降，血容量增加，心输出量增加，会导致高血压； 另一方面，肾血流量下降，肾素分泌增加，血管紧张素增 加，引起外周阻力增加，形成高血压。 肾小管酸中毒的类型有远端型、近端型、混合型和高钾血症型，与此对应的是I型、II 型、III 型、IV 型。 Bartter和Gitleman综合征：低钾代谢性碱中毒；可低钠低氯；髙肾素、髙醛固酮血症；肾小球旁器增生或者肥大。 肝脏有哪些功能？ 二．对肝脏功能的理解 （一）肝脏功能 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的乳化和吸收； 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢； 生物转化功能：氨、药物、毒物； 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体。 （二）参与肝脏生物转化的酶类 参与第一相反应的主要是氧化酶、还原酶及水解酶类。第二相反应主要是结合转换、转移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脱氢酶。P450氧化酶是非常重要的酶类，它有六个亚型，辅酶主要是NADPH还原型的辅酶Ⅱ。第二相的酶有转葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽转移酶、甲基转移酶、酰基转移酶及转硫酸酶等。 （三）肝细胞损害与肝功能障碍 代谢障碍包括糖代谢障碍和蛋白质代谢障碍。糖 代谢障碍是出现低血糖，是由于肝糖原不能转化成葡 萄糖，胰岛素灭活减弱，糖耐量降低；蛋白质代谢障 碍有白蛋白合成减少，运载蛋白功能出现障碍。 水电解质代谢的紊乱有肝腹水和电解质代谢紊乱，如低钾血症及低钠血症。肝硬化时腹水发生的机制：门脉高压；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP减少）。 胆汁分泌和排泄功能障碍。胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍都可导致高胆红素血症或者黄疸。胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍也可导致肝内胆汁淤积。 凝血功能障碍：肝功能严重障碍可以诱发DIC。 生物转化功能障碍：如药物代谢障碍容易发生药物中毒，还有解毒功能障碍及激素灭活功能减弱。 肝性脑病的分期：一期性格改变；二期行为和智能改变；三期意识障碍；四期昏迷状态。 肝脏受损后不会引起哪项功能障碍（ ） 窗体顶端 B. 胆