护理应急预案终稿16k.docVIP

第一章 临床常见危急重症急救流程 第一节 休克急救流程 一、休克的急救流程 （一）休克 休克是由于各种致病因素引起有效循环血量急剧减少，使全身各组织和重要器官灌注不足，导致细胞代谢紊乱、组织缺氧、器官功能受损的综合征。 （二）分类 休克分为：失血性休克（低血容量性休克）、过敏性休克、感染性休克（菌血症）、心源性休克（泵衰竭）、神经源性休克。 （三）临床表现 休克的临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少及脉压减小、血压下降等。根据休克的发病过程可分为休克早期（休克代偿期）、休克期和休克晚期。 1．休克早期（休克代偿期）：失血量低于20%。患者表现为神志清醒，精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小（30mmHg）；尿量正常或减少（25～30mL/h）。如在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。 2．休克期：失血量达20%～40%。患者表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢湿冷；呼吸浅促、脉搏细速（120次／分）、血压进行性下降、脉压更小；尿量明显减少或无尿；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，患者出现代谢性酸中毒症状。 3．休克晚期：失血量超过40%。患者意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现斑点或淤斑，四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升、无尿；并发DIC（弥散性血管内凝血）者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。 （四）急救程序 1．原则 祛除病因，迅速恢复有效循环血量，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢。 2．具体措施 体位取平卧位，下肢抬高15°～20°，以利于静脉回流，如有呼吸困难可将头部及躯干抬高20°～30°，以利于呼吸。保持患者安静，尽可能避免搬动或远距离转运。 （1）氧疗：保证呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时正压通气给氧或气管插管机械通气，保持血氧饱和度95%以上。 （2）立即建立双通路补液：补液是纠正组织低灌注和缺氧的关键。在心脏功能良好的基础上，及时、快速补液。输液的种类主要有晶体液和胶体液两种。晶体液为首选溶液，常用的有平衡盐溶液、生理盐水等，可降低血液黏稠度、疏通微循环，利于氧的输送。胶体液有右旋糖酐、血浆等，可改善微循环，预防和治疗弥散性血管内凝血。临床发现，3.0%～7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用。 （3）积极处理原发病：应根据休克的病因进行针对性治疗，如清除感染灶、有效制止出血、停用致敏药物等。 （4）血管活性药物的应用：经扩容治疗后血压仍不稳定，或休克症状无缓解时，应适当使用血管活性药物。常用药物有多巴胺、山莨菪碱、异丙肾上腺素、肾上腺素等。应用恰当则可迅速升高血压，还能改善心脑血管和肾、肠道等内脏器官的组织灌注。 （5）纠正酸中毒：根本措施是改善组织灌注，目前多主张“宁酸勿碱”。因酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离，从而促进氧向组织的释放，利于复苏。碱性药物应在有明确的酸中毒且通气良好的情况下使用，否则会导致CO2潴留加重酸中毒。 （6）激素及其他药物的应用：激素具有抗炎、抗病毒、抗过敏、抗休克和抑制免疫反应的作用，可短程、足量、早期使用。 （7）病情观察：除了对患者的生命体征进行监测外，应重点观察患者的神志、面色、皮肤黏膜的颜色，并随时监测患者四肢温度、脉搏氧饱和度、血气、尿量等。另外，体温过低者需做好保暖工作，但切忌进行体表加温。 休克急救流程图如图1-1所示。 （五）质量标准 1．病情观察细致，能够及时发现患者病情变化，迅速通知医生并采取有效措施急救。 2．参加抢救的医护人员严肃认真、争分夺秒，密切配合。 3．严格执行“三查八对”，急救过程中各项治疗、抢救与护理处置措施准确无误。 4．实施各项急救技术要正确、规范、有效。 5．通过急救，患者四肢转温，无发绀现象，末梢循环改善，缺氧症状减轻，意识逐渐恢复，休克症状改善。 6．各项记录书写规范。 二、低血容量性休克急救流程 （一）低血容量性休克 低血容量性休克是由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，有效循环血量降低所致，如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤以致大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗，均属低血容量性休克。 （二）病因 1．失血：大量内出血或外出血。 2．失水：严重腹泻、呕吐、肠梗阻、大量排尿等。 3．失血浆：因烧伤、创伤、腹膜炎、炎症等，导致血容量突然减少。 （三）临床表现 1．头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷。 2．烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷。 3．脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀。 4．尿少，甚至无尿。