标准分解—医疗质量管理与持续改进组.docVIP

二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 医疗质量管理与持续改进组 第一章 医院功能任务 章节 条款 对应部门 四、应急管理 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 医务科 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 医务科 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 医务科 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 医务科 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 医务科 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。 保卫科 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 器械科 五、临床医学教育及科研 1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。 科教科 1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 科教科 1.5.3.1 开展继续医学教育工作。 科教科 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 科教科 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 章节 条款 对应部门 一、医疗质量管理组织 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 医务科 4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 各临床、医技科室 4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 医务科 4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。 医务科 4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 医务科、护理部 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 医务科 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 医务科 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 医务科 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 医务科 4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 医务科、各临床科室 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 医务科、各临床科室 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。 医务科 4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款） 医务科、护理部、各临床、医技科室 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 医务科、护理部 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 医务科 4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作 各临床、医技科室 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。 医务科 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 医务科 三、医疗技术管理 4.3.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 医务科 4.3.1.2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 医务科 4.3.2.1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 医务科 4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 医务科 4.3.3.2 有新技术准入与风险管理。 医务科 4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 医务科、科教科 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 医务科 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程