原发性抗磷脂综合征诊疗指南..doc

原发性抗磷脂综合征诊疗指南 【】Anti-phospholipid syndrome, APS）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。 APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS），SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（Catastrophic APS），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。 【】APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除PAPS可能。 二、产科 胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（aCL）的滴度无关。APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HELLP（Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets）综合症。 三、血小板减少 血小板减少是APS的另一重要表现。 四、其他 80%的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。 表1 APS的血栓临床表现 累及血管 临床表现 静脉 肢体 深静脉血栓 脑 中枢静脉窦血栓 肝脏 小静脉 肝肿大；转氨酶升高 大静脉 Budd-Chiari综合征 肾脏 肾静脉血栓 肾上腺 中央静脉血栓；出血、梗死，Addison’s病 肺 肺血管栓塞；毛细血管炎；肺出血；肺动脉高压 大静脉 上/下腔静脉综合征 皮肤 网状青紫；皮下结节 眼 视网膜静脉血栓 动脉 肢体 缺血性坏死 脑 大血管 中风；短暂性脑缺血发作；Sneddon’s综合征 小血管 急性缺血性脑病；多发性脑梗死性痴呆 心脏 大血管 心肌梗死；静脉搭桥后再狭窄 小血管 急性 循环衰竭；心脏停搏 慢性 心肌肥厚；心律失常；心动过缓 肾脏 大血管 肾动脉血栓；肾梗死 小血管 肾血栓性微血管病 肝脏 肝梗死 主动脉 主动脉弓 主动脉弓综合征 腹主动脉 附壁血栓 皮肤 指端坏疽 眼 视网膜动脉和小动脉血栓 【】(LA) LA是一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物（Xa、Ⅴa、Ca2+、及磷脂）以及Tenase复合体（因子Ⅸa、Ⅷa、Ca及磷脂），在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测LA是一种功能试验，有凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、白陶土凝集时间（KCT）和蛇毒试验（dRVVT）。其中以KCT和dRVVT较敏感。 aCL 目前标准化的检测是用酶联免疫吸附（ELISA）法，持续中高滴度的IgG/IgM型aCL与血栓密切相关，IgG型aCL与中晚期流产相关。aCL分为两类，一类是非(2-GP1依赖性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是(2-GP1依赖性抗体，多见于自身免疫病。 抗(2-GPⅠ抗体 抗(2-GP1抗体具有LA活性，用ELISA法检测，与血栓的相关性比抗心磷脂抗体强，假阳性低，诊断PAPS的敏感性与抗心磷脂抗体相仿。 5、其他 如血、尿常规、血沉、肾功能和肌酐清除率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体检查排除别的结缔组织病。 二、其它检查 超声检查 血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断；M型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测；B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。 影像学检查 影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示阻塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。 组织活检 皮肤、胎盘和其它组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。 【】(2-GPⅠ抗体比1988年Asherson提出的抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗(2-GPⅠ抗体阳性的病人应高度警惕PAPS。 表2 原发性APS的分类标准（Asherson,1988年） 1．临床表现 静脉血栓 动脉血栓