东海县医院管理年活动考细则东海县医院管理年活动考核细则.doc

东海县医院管理年活动考核细则 医院 （一级医院） 总分：500分 部方案要求 省标准要求 省考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、质量安全 (150分)提高医疗质 量，保障医疗安全。 1．医疗质量指标全面达到等级医院标准 。 10 查阅资料:抽查2006年10份住院病历。 质量指标有1项未达标,扣5分(参见第二周期等级医院评审细则质量指标要求)。 　 　 2．严格执行诊疗护理常规、规范。 2-1 诊疗，护理常规操作考核合格率达100％。 10 抽考3名医生、3名护士，每人抽考1项常规操作。有1人操作不合格扣2分。 　 　 2-2 严格执行省卫生厅下发的病历书写规苑、抗菌药物临床应用管理规范，以及手术分级管理规范．门诊病历合格率≥90%、住院病历甲级率均 ≥70%，无丙级住院病历、门诊处方合格率≥95％。 20 抽查2006年10份住院病历、10份门诊病历。 门诊病历、处方合格率、住院病历甲级率每下降1％，扣1分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现l例扣2分；超范围手术发现1例扣2分；其他违规行为酌情扣分。 　 　 3．严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 3-1 各项核心制度执行到位，疑难危重病例讨论、大手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100％。 15 抽查2006年手术病历10份、死亡病历2份。疑难危重病例病历2份，发现1例未讨论扣5分，1例讨论不符合要求，扣5分。 　 　 3-2 急救设施、急救药品配备完好率达100％。 15 现场查看抢救室设备、药品配备情况，设备缺一样扣5分；药品缺一样扣2分，有过期药品扣5分。 　 　 　 4．强化“三基三严”训练。 4—1 有“三基三严”训练计划、安排、记录，考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 20 查阅相关资料、台帐。抽考2名医、技人员和2名护士的“三基”。 无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣15分。有一名考核成绩不合格，扣5分。 　 　 5．认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。 5—1 医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格． 5 查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的，扣3分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。 　 　 5—2 医疗废物处置符合规定。 10 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有1项不符合要求扣5分。 　 　 5—3 无菌手术切口感染率为o。 5 查阅2006年相关手术病历10份。 发生无菌手术切口感染的，有1例扣2分。 　 　 6．临床用血科学合理。 临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证符合率≥95％，无输血安全事故发生。 5 查阅2006年住院手术病历10份、临床用血记录及有关事故登记本。未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；血液储存、用血记录1项不符合要求，扣2分；适应证合格率每下降1个百分点，扣1分。 　 　 　 7．建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。 7-1 有院领导分管，投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录详实完整。 5 查阅领导分工、来访记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、暗访患者。 无领导分管扣2分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣2分；记录欠详实完整扣2分。 　 　 7-2 全面、及时上报医疗纠纷。医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100％ 8 查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间。 上报不及时，扣4分；报告率每下降1个百分点扣2分。 　 　 7-3 2006年度未发生医疗事故。 12 查阅医疗事故登记本，依据