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专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告 江苏实用心电学杂志 2014-10-03 发表评论(1人参与) 分享 作者：四川省人民医院心血管超声及心功能科 林家弟 缓慢性心律失常的基本概念 缓慢性心律失常的定义 何谓缓慢性心律失常？教科书上指各种原因引起的心动过缓，心率60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率50-55次/min。 缓慢性心律失常的分类 按发病部位可分为以下三大类。 (1)窦房结及周围组织病变引起：窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于 50 -55次/min；窦性停搏；窦房阻滞；快慢综合征；变时性功能不全。 (2)房室传导阻滞分为一度房室传导阻滞；二度房室传导阻滞，二度I型，二度型；三度房室传导阻滞。 (3)室内传导阻滞：同步同比例双支阻滞； 同步不同比例双支阻滞；不同步不同比例双支阻滞；三支阻滞。 慢性心律失常好发部位 正常心脏传导,窦房结产生冲动沿结间束传导至房室结，然后沿希氏束下传至左右束支，最后通过浦肯野纤维把冲动传到心室肌细胞。当发生房室传导阻滞或窦性冲动低于房室结自律细胞频率时，结性逸搏心律就可能发生，20 - 40次/min。 慢性心律失常好发于窦房结、房室结、His束、左 右束支、浦肯野纤维网。 缓慢性心律失常病因 (1)心源性：老年人最常见为传导系统退行性病变；成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少儿主要是先心病。 (2)非心源性：见于各种疾病，包括甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。 (3)遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。 缓慢性心律失常发生机制 (1)自律性下降； (2)各种传导阻滞； (3)心肌病变、自主神经病变、心肌微环境恶化。 窦性心动过缓的诊断 窦性心动过缓的诊断并不难，摸摸脉，听听心率，常规心电图检査后就能定论，但要诊断心 动过缓的原因，就不是太容易的事了，我们来看 下面的心电图。 窦房结及周围组织病变（图1-5） 图3 窦性停搏 房室传导阻滞和束支阻滞?（图6-16） 缓慢性心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗。下述各种情况要治疗：有明显胸闷、憋气、气短、头晕乏力或晕厥者；心率50次/min,活动后心率也不能加快者；既有心动过缓又有阵发性心动过速者；心动过缓的危急诊，黑蒙、晕厥前症状、晕厥、心绞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)；心动过缓的慢性症状，胸闷头昏、气短、心悸、心累、乏力、叹气等。 缓慢性心律失常的治疗措施 药物治疗 西医：常用阿托品0.3-0.6 mg，3次/d或0.5-1 mg，静脉注射；异丙肾上腺素0.5 -10 (ug/min,静脉滴注。激素：泼尼松10-20 mg，4次/d；地塞米松10-20mg，静脉注射和（或）滴注，1次/d；搏利康尼2.5-5mg,3次/d;其他:氨茶碱、654-2、沙丁胺醇、异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄碱、多巴胺等。特点：只用于紧急情况或抢救，不能作为长期用药器质性心脏病、不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正。 中医：以前口服多用心宝丸，注射多用生脉、参附、参麦、黄芪等注射液；目前，最新又好用的为参仙升脉口服液，20ml次，2次/d，这是中成药有专利的药物之一，所以能成为我国首个专门治疗缓慢性心律失常的中成药。特点：安全可靠，毒性、不良反应小。? 安装起搏器 安全可靠，但基层医院受技术和费用问题等条件限制难于普及。 基因与细胞治疗 基因与细胞治疗都还在动物实验阶段。 构建生物起搏 构建生物起搏仅仅是远大的理想，还任重道远。 有创治疗 适应证：症状重，影响生活工作者；症状反复发作又与迷走神经张力变化的规律一致者，如餐后、休息、夜间加重而日间活动后反而减 轻者；症状持续但运动后或异丙肾上腺素、阿托品可消除改善症状者；禁忌证：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病引起的心动过缓者。 消融靶点：当滤波带宽设置为100-500 Hz，心房电图中心房波末尾的高尖成为神经电位时 则作为消融的靶点。消融方法：采用温控消融，60、45W、放电30-60s，神经电位消失为有 效放电。消融终点：重复电生理检査，心率持续增快20%或测量窦房结恢复时间缩短20% ,文氏阻滞点大于120次/min为消融终点。 音乐疗法 选用情调欢悦、节奏明快、旋律流畅、音色优美的乐曲或歌曲。 国家级名中医黄志强治疗窦缓介绍 患者Holter心率36 -48次/min