肺动脉栓塞的诊治进展-lin__培训课件.ppt

器械及实验室检查 放射性核素肺通气/灌注显像： 加做肺通气显像可提高诊断的准确性。肺通气/灌注显像的常见结果评估： 肺通气显像正常而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞。 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞。 肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 肺通气与灌注显像均正常可除外症状性肺栓塞 器械及实验室检查 增强CT和MRI 　　增强CT扫描有相当好的诊断价值。直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象为主动脉、左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小、缺支，堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈现马赛克征，肺梗死灶等。核磁共振成像术（MRI）的诊断价值接近肺动脉造影。 器械及实验室检查 肺动脉造影 　　诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特异性。PE的肺动脉造影征象是： 肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高 肺动脉分支完全阻塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查有一定的危险性，决定实施时慎重考虑。 临床诊断 　由于肺梗塞病情轻重，梗塞大小不一，所发临床症状与体征差别很大，以致临床误诊较多至今单靠临床诊断仍有一定困难。 诊断 　　对存在肺栓塞易发因素，临床疑有肺栓塞的患者可按下图进行诊断检查： 心电图/X线胸片 病史、物理检查 动脉血气分析 超声心动图正常 中或低度可能 肺血管造影 肺通气/灌注扫描 D-二聚体增高 下肢超声正常 无肺栓塞 正常 正常D-二聚体 肺栓塞治疗 高度可能 诊断和鉴别诊断 根据突然发病、剧烈胸痛与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生在长期卧床、手术或分娩以后及心力衰竭患者，结合肺动脉高压体征、心电图和X线检查的结果可以初步诊断。但所谓典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有时难于诊断。患者有时仅有一两个提示可能有肺栓塞的症状，如突发“原因不明”的呼吸困难。 鉴别诊断 　　 肺栓塞应与急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征等鉴别。 治疗 治疗目的： 　　使患者度过危急期，缓解栓塞和防止再发，恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 治疗 一般治疗 　卧床休息，密切观察生命体征、心电图、血气等变化。吸氧，有严重胸痛者可给镇痛剂，保持大便通畅。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。 治疗 一般治疗 　 合并休克者补充血容量，同时最好监测中心静脉压，防止肺水肿，可选择性使用血管活性药物如多巴胺或去甲肾上腺素。迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg。 治疗 一般治疗 有支气管痉挛的病人可应用氨茶碱等支气管解痉剂。呼吸衰竭严重者可短时应用机械通气治疗。 溶栓治疗 迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓时间窗为症状发作后2周内。 溶栓治疗指征 大块肺栓塞﹙超过2个肺叶血管﹚ 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭 治疗 治疗 美国食品药物管理局（FDA）建议的溶栓方案是： 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/ h，维持24 h静脉滴注。 尿激酶负荷量4400IU／（kg· 10min);继4400 IU（kg· h ），维持24 h静脉滴注。 rt-PA100mg/2 h ，持续静脉滴注。 治疗 我国常用溶栓方法（成人）： 尿激酶2万IU /（kg·2 h）静脉滴注 rt-PA50～100mg/2 h ，静脉滴注。 溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗。 溶栓治疗禁忌证 -活动性胃肠道出血， -近期自发性颅内出血 -颅、脊柱术后 -主动脉夹层等 相对禁忌证 -10天内外科大手术、分娩 -近期严重胃肠道出血 -肝肾功能衰竭 -严重创伤 高血压：收缩压≥ 200mmHg，舒张压≥ 110mmHg 治疗 抗凝治疗 可防止栓塞发展和再发。常用的抗凝药物有肝素和华法令。