盆底重建术.1__培训课件.ppt

盆底重建手术方式介绍 前盆底重建手术的操作要点 　　采用定位导引穿刺方法经闭孔路径使前路补片穿过前盆腔的耻骨宫颈韧带和盆筋膜腱弓，置于自耻骨下支后面，一直延伸到坐骨棘水平的膀胱阴道间隙内，加固耻骨宫颈筋膜和盆筋膜腱弓，从而达到修补膀胱中央型及侧旁缺损，改善阴道前壁脱垂症状的目的。 　。 盆底重建手术方式介绍 在分离膀胱阴道粘膜时，选择1/1000０肾上腺素液做水压分离，沿阴道前壁纵切口潜行分离达坐骨棘水平，闭孔区两侧切口定位：前部切口分别位于平尿道口水平，双侧耻骨下支的外侧0.5㎝处,后部切口分别位于前部穿刺点外1 ㎝再下2 ㎝处。穿刺针自前部切口经闭孔从耻骨后1 ㎝穿出；后部穿刺较困难，需要通过穿刺针达坐骨棘前1 ㎝，均需绕过盆筋膜腱弓穿出前路补片置于膀胱阴道间隙内。 盆底重建手术方式介绍 假如后部穿刺针过浅或未能绕过盆筋膜腱弓部位，放置的补片就难以展开，容易造成补片折叠导致术后发生补片腐蚀。前路补片放置后，应将补片前端缝合固定在膀胱颈后方的膀胱浅筋膜上，而后端缝合固定在膀胱宫颈韧带和主韧带上。若子宫切除者，补片的中间不作修剪，两侧翼缝全固定在双侧主韧带残端上。同时阴道顶端３ ㎝黏膜不切开，以减少顶端补片腐蚀机率，并作为阴道顶端的支持。 盆底重建手术方式介绍 后盆腔重建手术的操作要点 　　　后路穿刺孔的切口位于肛门外缘３㎝向后３㎝处，左右各一个，同样水压分离阴道后壁，向中线分离直肠旁组织，确定坐骨棘位置，经臀部切口穿入穿刺针，经肛提肌板使后路补片穿过后盆腔的骶棘韧带，补片两侧翼经后路皮肤切口引出。后路补片置于阴道直肠隔内。后路穿刺的关键位点是在骶棘韧带上，手术者用手触摸骶棘韧带上，自后往前穿刺过骶棘韧带的中部，要避免靠近坐骨棘穿刺，以免坐骨神经损伤。在穿刺过程中，过骶棘韧带时有明显的突破感，若误穿骶棘韧带前方的尾骨肌时，则无突破感，应注意区别。放置补片后，补片的前部固定在子宫骶骨韧带上，从而使脱垂的阴道和子宫以一个整体支撑到正常的位置，达到缺损组织的解剖上的修复。 　　　 盆底重建手术方式介绍 该术式适用于POP-QDA≥Ⅲ度、既往手术失败者、或存在很高的手术失败或复发风险的POP患者。 　　　相对禁忌症：既往接受放射治疗、使用免疫抑制剂、泌尿和生殖系统严重萎缩、使用全身性激素、患有难以控制的糖尿病或过度肥胖者等。 盆底重建手术并发症 手术并发症： 直肠损伤、膀胱损伤、出血、血肿、脓肿、补片腐蚀、补片收缩、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘等。补片腐蚀发生率较高，约１０%--３０%。 其中盆底重建手术主要的并发症有网片侵蚀和暴露，发生率４.６%。 　原因与相关因素：感染、细菌藏匿、阴道弹性不足、机体排异或过敏体质、性活动过早、伤口缝线残留、分离过薄，局部血供差。 　 盆底重建手术并发症 有效的预防措施包括： 　　　１、网片放置要平整、不要褶皱； 　　　２、适当缝合阴道黏膜下的筋膜层，减少黏膜层的张力； 　　　３、在缝合阴道黏膜前充分止血，避免血肿形成； 　　　４、术后３个月内避免性生活。 　　　总之，认真细致的术后随访，尤其是严格的回顾性或前瞻性多中心研究，对明确影响手术质量的原因，寻找提高手术技巧的方法，减少并发症，增加安全性及进一少提高手术技巧的方法，具有重要意义。 盆底重建手术并发症 盆底重建手术注意事项 术前： 首先，在手术治疗前需积极治疗可能引起本病的原发病因，及时纠正患者过于肥胖的体重，处理慢性咳嗽、便秘等因素。 其次，术前了解是否存在阴道壁萎缩，必要时局部应用雌激素治疗，以改善阴道壁局部条件。 盆底重建手术注意事项 术中：术中仔细操作减少血肿、损伤，选择聚丙烯材料合成的网片不宜过小、网孔﹥７５um、单股编织，分离阴道黏膜不宜过薄、阴道黏膜不宜修剪过小，张力不宜过大、需保持一定的弹性，放置固定位置准确，术中避免永久性缝线，避免穿透阴道黏膜，以上措施均可能减少术后复发率。 盆底重建手术注意事项 术后：及时妇科检查，早期发现及处理网片排异。积极处理内外科合并症如：糖尿病、高血压、咳嗽、便秘等。围手术期应用抗生素预防感染。 失败及复发后的处理 术后复发的处理方法多种，可再次手术治疗或使用子宫托治疗。 1、穹窿成形术和子宫骶韧带悬吊术： 　　　子宫全切术扣的穹窿膨出常常合并直肠的膨出。该术式是先经阴道将穹窿整形成形然后固定于双侧子宫骶韧带残端，在分离、辨认子宫骶韧带时需要注意避免损伤双侧输尿管。 ２、骶棘韧带固定术： 　　对于阴道顶完全膨出的患者，可以考虑骶棘韧带固定术，该术式总体成功率达７７%--９２%，手术较为简单，住院时间短，手术并发症发生率低。 失败及复发后的处理 ３、阴道髂尾肌筋膜固定术： 　　即将阴道顶固定于髂尾韧带，据报道