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丘北县人民医院 神经内科脑梗死临床路径表单（医生版） 适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10：I63） 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14天 时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查（接诊时间 15 分钟） □神经功能缺损评估（NIHSS 评分/Glasgow 评分） □急查/阅头颅 CT，必要时 MRI+DWI、PWI、SWI □做出初步诊断 □筛查是否溶栓治疗 □开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求 45 分钟内完成） □向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 □选择以下治疗方案 静脉溶栓 非静脉溶栓 □适应症： □抗血小板聚集治疗 ①年龄 18-80 岁。 □抗凝治疗 ②发病在 6 小时以内。 □适应症： ③脑功能损害体征持续存在超过 1 小时，且比 ①房颤、有再栓塞危险的心源性疾病； 较严重（NIHSS 评分 7-22 分） ②症状性颅外夹层动脉瘤患者； ④脑 CT 已排除脑出血,且无早期大面积脑梗死 ③颅内外动脉狭窄患者； 影像学表现或外伤（如骨折）证据。 ④缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S缺乏、 ⑤患者或家属签署知情同意书。 活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者 □禁忌症： ⑤卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血栓形成 ①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血 和肺栓塞 史；3 个月有头颅外伤史； 3 周内有胃出血或 □禁忌症： 泌尿系统等出血史；近2周有大型外科手术史； ① NIHSS15分 ② 头颅 CT 有出血、有大面积缺血性脑梗 塞 近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近 3 个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈 现象； 旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③ APTT、INR、或血小板计数超过正常范围， ③体检发现有活动性出血或外伤的证据。 有出血倾向； ④已口服抗凝药， INR1.5； 48小时内接受过 ④ 家属或监护人拒绝。 肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 ⑤ 降纤治疗：对经过严格筛查的脑梗死早期且 ⑤ 血 小 板 计 数 ＜ 100 × 109/L ，血糖2.7mmol/L。 不适合溶栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。 ⑥收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg。 □ 稳定斑块/降脂治疗 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 □低危 LDL2.6mmol/l 高危 LDL2.07mmol/l ⑧妊娠。 □伴有高血压、糖尿病等危险因素患者 ⑨不合作者 □接受血管功能评价（入院 24h 小时内）及并发症的防治 □完成首次病程记录和入院记录 □扩容制剂（脑灌注不足时使用，如分水岭） 　 重点医嘱 长期医嘱（静脉溶栓） □神经内科疾病护理常规 □Ⅰ级护理 □低盐低脂饮食 □监测T、P、R、意识、瞳孔 Q2h □心电监护 □血氧饱和度监测 □持续吸氧 2L/min □每日更换鼻导管 □浅静脉置管护理 Tid □神经系统检查 Qd □病危通知 □口腔护理 Bid □会阴冲洗 Qd □住院诊查费 □辛伐他汀胶囊 40mg QN □赖诺普利片 20mg Qd □苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd □氢氯噻嗪片 12.5mg Qd □酒石酸美托洛尔片 25mg Bid □5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 □5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd □吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd □5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd 临时医嘱： □床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖 □急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质、血糖、酶类、TnI □静脉采血器采血 1次 □一次性负压采血管 带针 3支 □头颅CT □胸部X线片 □心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+ 血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前检查+甲功五项+自身抗体 □静脉采血器采血