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喉罩在妇科腔镜手术中的应用 张文钰1 徐铭军1 石玉莲2 1内蒙古包头市肿瘤医院急诊科 2首都医科大学附属北京妇产医院 现代医学发展三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腔镜手术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。喉罩(laryngeal mask，LM) 自1983年问世[1]以来作为一种通气方式已被广泛用于全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal喉罩(LMA-ProSealTM )又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压，通过吸流管（Drain Tube）可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及反流误吸等并发症[2]。但妇科腹腔镜手术的两大因素：CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统、胃内容物反流等均有较大的影响，ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎、合理。 CO2人工气腹对呼吸和心血管系统的影响 1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，气道压力上升，影响通气功能。12～15 mmHg的腹内压(IAP)使气道峰压和平台压分别提高50%和81%。气腹可以使肺顺应性降低30%-50%[3]。Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达25mmHg 时,对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。 1.2 CO2人工气腹对心血管系统的影响 气腹可使心排出血量降低10%-30%，气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导，动脉血压升高，体循环阻力增加，心脏后负荷加重，心脏有疾患者心排出血量进一步下降。 由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位，使功能残气量进一步减少，肺总量下降，肺顺应性降低，对呼吸系统影响加重。而循环系统由于回心血量的增加，中心静脉压和心排出量均增加因此影响相对轻微。 2 妇科腹腔镜手术的麻醉 2.1 术前检查和麻醉评估　妇科腹腔镜手术一般选择ASAⅠ～Ⅱ级的病人，检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASAⅢ～Ⅳ级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌。 2.2 麻醉选择 全身麻醉是最安全的麻醉选择。可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换为气管导管，以策安全。 喉罩型号的选择 喉罩型号的选择应结合临床实际操作，女性病人一般选取3号喉罩，但应根据体重及病人口腔咽喉部结构的个体差异对型号选择做出相应调整。 麻醉诱导：东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼4～5ng/ml、异丙酚5～6ug/ml、万可松0.08mg/kg或爱可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。 气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压8～10mmHg为亦。手术结束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。 体位：术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。 2.3 术中监护 基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，如后两项异常升高，首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。 3 ProSeal喉罩应用的技术和注意事项 3.1 应激反应 喉镜直视下气管插管（LG-TI）可使血压和心率升高25-50%。各种研究表明，对有害刺激来说，咽部的传入神经比其它部位更加敏感，因此应对咽部避免长时间的刺激。而置入喉罩用时较短，对咽部刺激轻微，且对喉部和气管无刺