2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南教程范本.ppt

2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 荆州市第一人民医院 神经内科 院前处理 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据） 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐。 急诊室处理 按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗） 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐） 卒中单元 收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收 入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 急性缺血性脑卒中诊断标准 1.急性起病 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损 3.症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时）或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时），应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1h 4.排除非血管性病因 5.脑CT或MRI排除脑出血 诊断流程 第一步：是否为脑卒中？排除非血管性疾病 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症 第五步，病因分型？TOAST标准分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像学检查治疗确定病因。 推荐意见 评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 ?? 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ? 应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 ? 所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）， 有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。 ? 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ? 应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机 急性期诊断与治疗 一般处理 呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 对体温＞38℃的患者应给予退热措施 急性期诊断与治疗 血压控制 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 急性期诊断与治疗 血糖控制 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖 营养支持 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养 急性期诊断与治疗 特异性治疗： 一、改善脑血循环 ：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等 静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余