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附件2 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表 附件2-4 施工安全行为—模板支架 编号： 工程名称 施工单位 检查时间 形象进度及 工序（部位） 检查 具体部位 写明工程名称 检查内容 （重点） 1、重大危险源网上登记 2、专项施工方案 3、专家论证 4、劳务分包合同及劳务分包单位资质 5、扣件、钢管等材料出厂合格证 检查方式 对照专项施工方案和规范标准等检查施工单位行为 检查记录 1重大危险源网上登记 1.1重大危险源网上登记符合要求 □ 1.2重大危险源网上登记不符合要求 □ 2专项施工方案 2.1专项施工方案符合要求 □ 2.2无专项施工方案或方案不符合要求 2.2.1专项施工方案施工单位审批程序不符合要求 □ 2.2.2专项施工方案内容不符合要求 □ 2.2.3其他情况 3专家论证 3.1超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案按规定组织专家论证,并按专家组论证报告修改完善。 □ 3.2超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善。 □ 4劳务分包合同及劳务分包单位资质 4.1劳务分包合同及劳务分包单位资质符合要求 □ 4.2劳务分包合同或劳务分包单位资质不符合要求 □ 5钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证 5.1材料出厂合格证符合要求 □ 5.2无材料出厂合格证或出厂合格证不符合要求 □ 处理意见 1、无重大危险源网上登记的，责令施工单位改正。 2、无专项施工方案，已搭设的，责令施工单位局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。 3、专项方案不符合要求的，责令施工单位改正。 4、专项施工方案未按规定组织专家论证，或未按专家组论证报告修改完善的。已搭设的，责令模板工程局部停工改正；未搭设的，责令施工单位改正。 5、劳务分包合同及劳务分包单位资质不符合要求的，责令施工单位改正。 6、钢管、扣件和安全网等材料的出厂合格证不符合要求的，责令施工单位改正。 备注 1、危险性较大的模板支架应按要求进行检查并填写本表。 2、当危险性较大的模板支架进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①支撑架放样起步时；②支撑架搭设完成、混凝土浇筑前；③高大模板支撑架拆除前等。 3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在记录中必须详细说明。 1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“□”上打“√”。 2、检查过程中发现检查纪录未列明的情况，请在“其他情况”内填写。 施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）： 监理单位检查人员（签字）： 危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表 附件2-17 安全实体—扣件式钢管架模板支架 编号： 工程名称 施工单位 检查 时间 形象进度及工序（部位） 检查 具体部位 写明单位工程具体名称和具体部位（单位工程、楼层、轴线或桥梁工程桩号等） 检查内容 （重点） 1、钢管和扣件规格 2、支架基础 3、立柱间距 4、立柱接长 5、可调支托 6、自由端长度 7、扫地杆、水平拉杆和剪刀撑 8、扣件拧紧扭力矩 9、固结点 10、支架预压（桥梁工程） 检查方式 对照施工图、专项施工方案和规范标准等进行现场检查 检查记录 1钢管和扣件规格 1.1钢管和扣件规格符合方案和规范要求 □ 1.2钢管或扣件规格不符合方案或规范要求 □ 2 支架基础 2.1支架基础符合方案和规范要求 □ 2.2支架基础不符合方案或规范要求 2.2.1支架基础未硬化处理 □ 2.2.2支架基础明显开裂或沉降变形 □ 2.2.3其他情形 3立柱间距 3.1立柱间距符合方案和规范要求 □ 3.2立柱间距不符合方案或规范要求 □ 4立柱接长 4.1立柱接长符合方案和规范要求 □ 4.2立柱接长未采用对接扣件连接 □ 5可调支托 5.1可调支托设置符合方案和规范要求 □ 5.2可调支托不符合方案或规范要求 5.2.1未采用顶托受力 □ 5.2.2螺杆伸出钢管顶部大于200mm □ 5.2.3其他情形 6自由端长度 6.1自由端长度符合方案和规范要求 □ 6.2自由端长度不符合方案或规范要求 □ 7扫地杆、水平拉杆和剪刀撑 7.1扫地杆、水平拉杆和剪刀撑设置符合方案和规范要求 □ 7.2扫地杆、水平拉杆和剪刀撑设置不符合方案或规范要求 □ 8扣件拧紧扭力矩 8.1扣件拧紧扭力矩符合方案和规范要