十二指肠溃疡出血临床路径.doc

十二指肠溃疡出血临床路径一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程 （一） 第一诊断为（ICD-10：K26.0K26.401） （二） 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。 1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。 2.有呕血和/或黑便。 3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:449–52）等。 1.维持生命体征平稳。 2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。 3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。 （四）标准住院日 （五）进入路径标准。 1.第一诊断ICD-10：K26.0K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （）检查 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部X线检查、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。 （）治疗方案 1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。 2.必要时置入胃管、心电监护。 3.下列患者应考虑输血治疗： （1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg； （2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽； （3）心率120次/分。 4.抑酸药物。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。 （3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。 5.内镜检查。 （1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。 （2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。 6.住院期间止血后处理。 （1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。 （2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。 7.出院后处理。 （1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。 （2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。 （3）黏膜保护。 （4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。 （）出院标准 1.活动性出血已止。 2.已经开始进食，一般情况良好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（）变异及原因分析 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断为者（ICD-10：K26.0K26.401） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ □ 上级医师查房 □ 根据决定是否输血 □ 签署输血同意书、 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 长期医嘱： □护理常规 □ □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、常规 □ 肝肾功、电解质、凝血功能□ 胸片、心电图、腹部 □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 血型、输血前检查□ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时）长期医嘱： □护理常规 □ □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 临时医嘱： □ □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □（必要时） □ □ 保留胃管记量（必要时） □ 腹部CT（必要时） □ 监测血色素变化 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（知识） □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名  时间 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 活