丁香园房间隔穿刺术.docVIP

在心血管专业的版块中，竟然只有冠心病的介入讨论，有关心律失常和电生理的帖子寥寥无几，当然，这与电生理入门极为困难，且抽象思维要求较高，以至于从业人员较少有关。希望通过今天在下的抛砖引玉，可以引起各路人马对电生理关注的热情，以期共同成长。当然，在下也更希望这个帖子更得到斑竹支持与厚爱。心脏电生理扫盲第一帖：房间隔穿刺术 房间隔穿刺术中应该有三个要点 存在卵圆孔未闭的人，就不需要进行房间隔穿刺术，可以直接使用导丝尝试通过? 有效的穿刺面积大约2cm2 长鞘回撤的时候，会有两个跳跃，第一个是从上腔静脉进入右心房，第二个是右心房进入卵圆窝。第二次跳跃后基本就表示到位，但是应仔细观察，因为第二跳的幅度很小 10%-50%成人存在PFO（patent foramen ovale），而无须TS；大约2/3患者FO像纸一样薄，可以使用长鞘直接穿入左心房。由于技术进步和经验的积累，目前TS严重并发症发生率1%，但TS成功后要立即抗凝治疗，很多人是高凝体质，如果没有立即抗凝，很快就会导致穿刺针和鞘管凝血，这个时候如果是回抽没有血液，应该立即将管子退出，切记不能用盐水冲洗，以免血栓介入体循环导致心源性栓塞 房间隔穿刺术的引导工具有：X线引导下；TEE引导下；心腔内超声引导下三种方法目前采用的还是第一种多见，第二种需要全麻，第三种费用太高房间隔穿刺的方法有很多，但是各有优缺点，如Ross法不能确定穿刺点的前后位，故而，为减少穿刺的并发症，出现许多改良方法。但这些改良方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使得穿刺需要较大的经验积累。我们推荐的是X线指导下定位穿刺：PA位上判断导管的高低，RAO 30°、45°或60°角度判断导管前后方向 这个是右前斜判断管子前后方位的示意图 房间隔穿刺后，核实穿刺针是否进入左心房的方法，通常是透视下经穿刺针尾快速推注5~10mL 含腆造影剂显示左心房，临床称之为“冒烟”试验。常见造影剂聚集于气管分叉区域且迅速散开。若见造影剂聚集成小团或小片状浓密阴影，久不散开，说明穿刺针未刺透房间隔；如见造影剂呈片絮状围绕在心包下的心影周边，那是刺破心肌壁误入心包腔的征象，应及时采取有利措施，预防严重并发症。确认穿刺针进入左心房后，即可迅速沿穿刺针将外鞘送人左心房，撤出穿刺针，可再经外销插入左心房导丝，为其后的技术操作提供保证 房间隔穿刺过程小结透视下转动穿刺针套管及穿刺针，使其弯曲的尖端朝向上腔静脉左侧缘，针尾指示柄指向4-6 点钟处(LA重度扩大者指6点钟处，中度扩大或较正常者指5、4点钟处)?一同缓慢下拉，同时密切注视穿刺针套管尖端的“弹滑动作”。一般常见到两次弹滑动作:第1次是发生在穿刺针套管由上腔静脉滑入右心房时，多数可见穿刺针套管尖端突然滑向左下方，曲度增大，舒展自如;第2 次是连续缓慢下拉过程中滑过卵圆窝缘时的一次较小弹跳动作，应注意仔细观察。穿刺点常定位于发生第2 次弹滑动作下方的0.5~ 1. 0cm 处田，此点与上述解剖上的卵圆窝定点常相吻合当接近解剖穿刺定点附近时，可小幅度地上、下推拉并轻轻旋转穿刺针及套管，顶住卵圆窝，确认位置和方向都较合适时，左手固定穿刺针套管，右手迅速推进穿刺针。当穿刺针穿破卵圆窝部房间隔时，术者常感到有突破感，透视下可见穿刺针有明显的向左上刺穿动作，针尖也有自套管内向外伸出并突破的征象。遇有卵圆孔未闭者上述表现可很不明显。新的房间隔穿刺技术介绍利用射频（radiofrequency，RF）能量进行的房间隔穿刺技术，Radiofrequency Transseptal System，Baylis Medical，Montreal，Canada。该技术对房间隔较厚、瘢痕、钙化或修补术后者有优势，提高成功率和避免过度用力引起左心房游离壁穿孔。能量为5W/2-5S，重复1-4次。目前正处于临床前研究阶段。激光导管房间隔穿刺术，使用该导管，2-5秒后轻微用力（10倍传统的Brockenbrough针式穿刺法）即刻穿入左心房。LA-Crosse system （St. Jude Medical，St. Paul，Minnesota），适用于经劲内静脉穿刺，目前处于动物实验阶段