三级中西医结合医院“持续改进”方案细则—文字版.doc

三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则 发挥中西医结合特色优势的措施（50分） 1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分） 1.1.1 医院年度工作计划中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的具体措施，并落实。4 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分） 1.2.1 中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。30 1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。4 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。3 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分） 二、队伍建设（60分） 2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人员配备符合要求。（21分） 2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。7 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。2 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。2 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。5 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 2 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。 2 2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分） 2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分） 2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。 5 2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。2 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 9 2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。6 三、科室建设与管理（180分） 3.1 医院名称和科室命名规范。（5分） 3.1.1医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“西医”、“中西医结合”等字样。 3 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。5 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。? 5 3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。 20 3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。5 3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。8 3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。7 3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（48分） 3.3.1按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。10 3.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。 10 3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。10 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合