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围术期血糖管理专家共识 麻醉科 2015-11-19 * 围术期手术应激—血糖增高 禁食水、肠道准备及不恰当的降糖治疗 — 血糖降低 围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）—手术患者的死亡率和并发症发生率增高，延长住院时间，影响预后。 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白 HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。 糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。 一、术前评估 2、对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。 HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、引起围术期血糖波动的因素： 地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平 使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。 术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂； 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时； 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时； 停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 二、术前准备 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。 手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素。 使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖： 1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。 合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。 糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。 三、手术时机 （一）血糖监测 1、动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准 2监测频率：术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。 3门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。 四、围术期血糖监测和控制目标 原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA的可能性。 早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。 五、 高血糖危象的诊断和治疗 当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3即可诊断为DKA。 血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。 尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。 DKA和HHS的治疗原则 1．大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时1000ml，第3~5小时500~1000ml/h，第6~12小时250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能