围术期高血压的发生与处理技术总结.ppt

四.麻醉选择与实施 高血压病人的麻醉选择，应首先根据病人的病情和手术部位的要求。选择的原则是对循环功能干扰最小的麻醉方法、麻醉药物、肌松药、镇静剂，同时提供尽可能完善的镇痛、镇静效果，以降低病人的应激反应。此外，对所选的方法、药物还应较为熟悉，并权衡利弊。 1 、局部麻醉 仅用于体表的小手术。高血压及精神紧张的病人不宜单独使用。应适当地给予镇静剂，如静脉注射异丙酚 1.5~2mg / kg ，或咪唑安定 0.1~0.15mg / kg. 右美托咪定0.4-0.6μg／㎏. 2 、椎管内麻醉 椎管内麻醉的主要危险是血压骤降，影响重要器官的灌注 蛛网膜下腔麻醉平面不易控制，有些通过利尿剂降压的病人血容量相对不足，对循环影响较大，因而高血压病人应慎用。如须应用，必须严格控制平面，适量补液，以维持足够的血容量及器官灌注 硬膜外麻醉可控性较好，常用于需行下腹、会阴及下肢手术的高血压病人，但仍需连续观察血压，并根据血压的变化调整术中的用药量。如血压下降＞ 30% 可用小量的血管活性药物，避免血压出现较大的波动。 近年来围手术期高血压的发生日趋增多，有报道围术期高血压的发生已占老年手术病的 30%~60% 。围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，病人的血压高于正常血压 30% ，或收缩压≥ 140mmHg 、舒张压≥ 90mmHg 。高血压增加了麻醉、手术的风险，尤其是增加围手术期心脑血管意外，及其它并发症的发生。 一、围术期高血压发生的原因 原发性高血压病 焦虑与紧张 麻醉 手术方式 其它因素 （一）原发性高血压病 原发性高血压病人约占高血压病人的 95% 以上。尽管人们对高血压的研究与认识有了很大的提高，但高血压发生的原因至今尚未阐明。目前较为公认的是在一定遗传因素的影响下，受生活环境等因素的干扰，致使正常血压调节代偿能力减弱所致。这些病人中的大多数，重要脏器如心、脑、肾长期受高血压的影响，最终发生器官的功能衰竭。 （二）焦虑与紧张 焦虑与紧张也是围手术期高血压发生的重要原因之一。这类病人既往无高血压病史，或已有的高血压得到控制，而仅在入手术室后测量血压时才出现高血压。他们中有些病人回到病房后，或仅在应用镇静剂后，血压即可恢复正常。 焦虑与紧张引起的高血压主要由于病人对手术、麻醉强烈的恐惧感，致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质释放增多，小动脉收缩，外周血管阻力增强。近年也有研究表明，紧张性高血压病人已存在血管反应性增强的病理生理基础，并且与内皮功能失调有关。 （三）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，但主要与麻醉的方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1 、无论是全身麻醉还是局部麻醉，当麻醉过浅或镇痛不全时都会因较强的手术刺激而血压增高，心率增快。手术后创口疼痛也是术后高血压发生的常见原因。 2 、浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管是诱导期高血压最常见的原因。苏醒期气管拔管以及气管内吸引也是血压增高发生的诱因。 3 、缺氧与 CO 2 蓄积也是麻醉期间发生高血压的常见原因。 CO 2 蓄积或缺氧早期刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反射性兴奋延髓心血管中枢，引起收缩压升高、心率增快，可有轻度的血管扩张；而重度的缺氧则可引起循环抑制。发生缺氧与 CO 2 蓄积的原因有老年病人、肺部疾患导致的肺功能不良、高平面硬膜外腔阻滞、麻醉性镇痛药的使用、全身麻醉通气不足，钠石灰失效等都是 （四）手术方式 一些手术操作（如：颅脑手术牵拉或刺激颅神经、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等）也可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至发生心脑血管意外。 （五）其它因素 除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有： 1. 输液过量或体外循环流量较大而周围血管阻力增加。 2. 应用交感神经兴奋药不当，或局麻药中加入小剂量肾上腺素，也有发生严重高血压的报道。 3. 急性尿潴留、寒冷与低温、术后咳嗽或恶心、呕吐，以及伤口疼痛与躁动都是术毕苏醒期高血压发生的主要原因。 4. 止血带充气后，患肢疼痛。 5. 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物对呼吸的抑制作用时，纳络酮可使血压升高 。 二、麻醉前对高血压病人的评价 对高血压（原发性）病人实施手术与麻醉耐受性的评价，主要取决于以下几方面情况： 1高血压的病程 2高血压程度 3脏器受累情况与合并症 4高血压的治疗情况 （一）高血压的病程 高血压的病程与全身脏器受累的程度密切相关。一般来说，高血压的病程愈长，全身脏器受累的程度愈重。尤其是对高血压的发生和知晓率较低，以及较低的治疗率与控制率，高血压病的致残