[辽宁省典型伤亡事故案例(模版).docVIP

附件2： 辽宁省典型伤亡事故案例（模版） ——海城西洋鼎洋矿业有限公司 尾矿库垮坝重大事故 一、基本情况 2007年11月25日5时50分左右, 辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司（以下简称鼎洋公司）铁矿选矿厂尾矿库5#库发生垮坝事故，造成18人死亡， 37人受伤，直接经济损失1973.17万元。 事故发生后，由省安局、公安厅、监察厅、总工会、市人民政府及有关部门于月日组成事故联合调查组，省检察院调查工作。调查组通过现场勘察、请专家技术鉴定，委托，查阅资料，询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。××、张××在坝上巡检过程中发现5#库坝体东部距山边约100米处，有一条向西延伸的裂缝，约1厘米宽30米长，距坝外侧2～3米左右，随即向当班段长杨××报告。杨××立即到现场，看到尾矿坝险情严重，便打电话给公司经理白××，但电话没有打通，又给在家休班的车间主任陈×通电话，陈×告诉杨××马上通知生产处长白××和经理助理潘××。陈×从家里赶往现场（由于没有汽车，路途较远，搭上出租车行至途中事故已经发生）。杨××调来铲车准备对坝体进行抢修加固时，坝体开裂加速，已经无法实施加固，杨××带领人员从坝上撤出，约 5时40分左右，发生垮坝，形成底宽约22米、顶宽约70米的缺口，致使约54万立方米尾矿下泄，造成该库坝下及下游约2公里外的甘泉镇向阳寨村部分房屋被冲毁和人员伤亡。 事故发生后，国家安全生产监管总局和辽宁省委、省政府及鞍山、海城市委、市政府高度重视。鞍山市、海城市两级党委、政府领导在第一时间赶赴事故现场组织抢险救援，并立即启动应急救援预案，成立了事故处理指挥领导小组，展开全方位的救援工作。日平均出动武警部队、驻军官兵500人次，机关干部和群众150人次进行抢救和搜救，日平均出动警力50人次进行疏导交通和维持治安。经过50余天的搜救，本次事故确认死亡18人（其中2人在救治过程中死亡， 2人失踪），受伤37人。 四、事故原因 (一)直接原因 发生事故的5#尾矿库坝体超高。该项目的可研报告和预评价报告确定的坝高为9.5米，正式提交的初步设计将坝高更改为14米，而实际坝高22米，导致库容增大（初步设计为36.79万立方米，实际库容增大到54万立方米），使坝体承受荷载发生了较大变化。坝坡过陡，降低了坝体稳定性。现状地形测量实际坝外坡坡比1:1.7～1:1.9（坝内坡事故后已全部垮塌），坝外坡比小于原初步设计坡比1：2.0。坝体土体密实度低，降低了筑坝土体的抗剪强度以及坝体稳定性。初步设计干密度1.75吨/立方米，实际干密度为1.47～1.53吨/立方米。坝基没有坐落在稳定的基岩上。坝基下有部分强度较低的粘性土没有清除，降低了坝体沿基础面的抗滑稳定性。上述原因导致5#库垮坝，造成事故发生。 (二)事故间接原因 1.西洋集团及鼎洋公司严重违反基本建设程序，违法建设尾矿库。一是未办理开工审批手续，违法组织施工。二是竣工验收时弄虚作假。三是竣工验收后又擅自加高坝体。 2.企业管理混乱，应急救援管理存在严重问题。鼎洋公司安全生产规章制度不健全，对尾矿处理没有计划，日处理尾矿量没有记录，特别是公司的《尾矿库安全生产事故应急救援预案》存在严重漏洞。 3.施工单位和监理单位弄虚作假，出具虚假证明。鞍山金石监理中心没有与建设单位签订监理合同，在获取1万元所谓监理费后，出具虚假证明。海城甘泉建筑公司不具备尾矿库施工资质，未与建设单位签订合同就组织施工。 　严格安全生产许可工作，认真组织做好设计审查和竣工验收，把住安全生产准入关。对于没有正规设计，或设计中没有明确设计总库容、最终堆积高度、初期坝和堆积坝、排洪系统等内容及基本参数，或不按照设计要求施工的建设项目，不得通过审查和验收，不得颁发安全生产许可证，尾矿库一律不得投入生产和使用。对于未依法取得安全生产许可证的尾矿库，一律不得生产运行，限期整改；经整改仍不具备安全生产条件的，提请地方政府依法关闭，安全监管部门要按《尾矿库安全监督管理规定》和《尾矿库安全技术规程》等有关规定，履行闭库手续。对已颁证的尾矿库企业要加强检查，凡出现放松安全生产管理，导致达不到安全生产条件的，要责令其立即停产整改，暂扣安全生产许可证，待整改合格验收后，方能恢复生产。 1