慢性心力衰竭临床路径..docVIP

慢性充血性心力衰竭临床路径临床路径 一、慢性充血性心力衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象： 第一诊断为慢性充血性心力衰竭 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》(2009修订版） 1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳虚弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃肠道症状 2.体征：①心脏增大 ②静脉压增高 ③肝肿大 ④浮肿。 3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。 （三）治疗方案的选择及依据： 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版） 1.一般治疗：①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激 2.药物治疗： ①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ②β受体阻滞剂 ③利尿剂 ④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ⑤地高辛 ⑥醛固酮受体拮抗剂 ⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物 ⑧原发病的治疗 ⑨其他心肌营养及心肌功能药物 3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合慢性充血性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目： 1.血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验 2.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超敏CRP、传染性疾病筛查 3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。 （七）出院标准： 1.症状缓解 2.生命体征稳定 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常 4.原发病得到有效控制 （八）变异及原因分析： 1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。 2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。 4.合并严重感染不易控制者。 5.等待外科手术。 二、慢性充血性心力衰临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性充血性心力衰竭 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图并对其作出评价 □ 生命体征监测 □ 上级医师查房 □ 制订下一步诊疗方案 □ 完成病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 进一步完善检查 □ 对各系统功能做出评价 □ 密切观察生命体征 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 复查有关检查 □ 上级医师查房 □ 完成三级医师查房记录 □ 根据病情调整诊疗方案 □ 心衰常规治疗 □ 复查电解质 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 心力衰竭常规护理 □ 一级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 卧床 □ 记录24小时出入量 □ 利尿剂 □ 扩血管药 □ 升压药（必要时） □ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 □ 抗心律失常（必要时） □ 抗菌药物（必要时） □ 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱 □ 血常规 粪便常规 尿常规 □ 肝功能 肾功能 电解质 □ 血脂 心肌酶 □ 糖化血红蛋 □ 传染病筛查 □ 凝血功能 □ 超敏CRP □ 胸片 □ 心电图（18导联） □ 心脏彩超 长期医嘱 □ 心力衰竭常规护理 □ 一级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 卧床 □ 记录24小时出入量 □ 利尿剂 □ 扩血管药 □ 升压药（必要时） □ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 □ 抗心律失常（必要时） □ 抗菌药物（必要时） □ 心肌营养及心肌供能药 临时医嘱 □ 复查床旁胸片(酌情) □ 复查电解质 □ 用药同前 长期医嘱 □ 心力衰竭常规护理 □ 一级护理 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧