[护理组.docVIP

(三)护理组 在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种，前10位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。 地点：病房 1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。 (1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。 (2)主要收治何病种？收治标准？ (3)床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？ (4)护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？ 2.病历检查选择一份病人的病历，通过选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。 (1)病人何时入院？为什么收治入院？门诊入院还是急诊入院？ (2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院治疗、预期的治疗效果和费用？ 1)有没有病人的门诊(急诊)记录？(查看门/急诊病历) 2)急诊入院：有无预检？如何分诊？(具体情况可去急诊时了解)。 (3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。 1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。 2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合？ 3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名(记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。 4)知情同意。 ①适用情况：如输血有无知情同意书？手术知情同意？ ②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。 ③与病人和家属是否沟通治疗计划？沟通内容有哪些？如初步治疗计划、预期结果、预期费用、替代方案等。 5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应症？有无病程记录？抗生素使用后是否有疗效观察的记录。 6)病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。 ①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估， ②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。 ③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的？护士是否了解病人的心理变化？如何做好心理疏导工作？ ④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求？有什么护理措施？ ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。 ⑥营养师是如何参与饮食指导的？ ⑦防范病人压疮的措施有哪些？发生压疮后如何处理？是否有报告流程？医院的压疮诊疗及护理规程是如何规定的？ ⑧有哪些预防跌倒的措施？病人跌倒后的报告流程？ ⑨如何评估疼痛？发现疼痛后怎么处理？镇痛药使用后的效果如何评估？ ⑩病人如需要输血如何评估？输血的流程是怎么样的？出现输血反应的处理流程？ (11)手术后病人评估要求有哪些？如何处理术后疼痛？ 7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。 ①终末期病人的特殊需求有哪些？对终末期病人/家属的宣教有哪些？ ②病人目前主要的药物治疗有哪些？药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的？如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识？目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用？病人服药后出现不良反应，你如何处理？ ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的？效果如何？ 8)手术病人的手术前核查是否有记录？核查的内容有哪些？ 9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持？病人从急诊入院，交接的内容有哪些？是否有记录？病人入院时由谁负责接送的？病房是否开展镇静治疗？如有，是否有培训要求？ (4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行？ (5)过去一年里是否接受过消防方面的培训？你们病房是否做过消防演习？是否有记录？发生火灾时的处理流程？(谁负责报警？报警电话是多少？谁负责关氧气阀门？病人如何疏散) (6)有无员工技术档案？岗位职责是什么？有无接受过心肺复苏(CPR)的培训？今年是否接受过院内感染知识培训？病房中是否有需要隔离预防的病人？如何进行隔离预防？如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离？ (7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些？观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液？换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期？ (8)可疑传染性疾病的病人(如：高