抗菌药物临床合理使用..doc

抗菌药物临床合理使用 1.抗菌药物治疗性应用的基本原则 （1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 （2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 （3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 （4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 2. 抗菌药物的联合应用指征 （1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。联合用药时具有协同或相加抗菌作用，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合。 3.手术切口分类： 手术I类清洁切口、Ⅱ类可能污染的4类(其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类)，详见表。Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁．污染切口为7％，污20％，严重污染-感染切口为40％。确切分类一般手术切口分类类(清洁)切口(清洁．污染)切口(污染)切口(如紧急开胸心脏按压)者(严重污染-感染)类(清洁)切口 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 5. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 6.临床难治性耐药菌 （1）耐药革兰阳性菌： 有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)； 万古霉素、替考拉宁 对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)； 万古霉素、左氧氟沙星 万古霉素耐药的肠球菌(VRE) 利奈唑胺 （2）耐药革兰阴性杆菌： 产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 碳青霉烯类（泰能、美平）；含酶抑制剂β-内酰胺复方制剂 多重耐药特性的铜绿假单胞菌 碳青霉烯类（泰能、美平）；含酶抑制剂β-内酰胺复方制剂+氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药 多重耐药特性不动杆菌 碳青霉烯类（泰能、美平）+氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦；头孢哌酮/舒巴坦+氨基糖苷类 多重耐药