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自动扶梯与自动人行道 安装自检报告 使用单位： 九台市交通运输局客运南站 注册代码： 填 写 说 明 1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的现场检验（当本报告应用于自动扶梯与自动人行道改造或重大维修现场检验时，改造或重大维修涉及的相关项目及其内容，按安装检验的项目、内容和要求进行检验，其他项目按自动扶梯与自动人行道维护保养检验的项目、内容和要求进行检验。） 3、标记说明 （1）检验结论 ①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”； ②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”； ③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。； （2）备注 有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。 4、本报告由计算机打印输出，修改无效。 5、本报告应当有检验人员、校核人员、审批人员及日期，并加盖施工单位检验专用章或公章。 6、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。 7、无检验、校核、审批人、施工单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。 自动扶梯与自动人行道安装自检报告 设备名称 自动扶梯 规格型号 LC/E6000 制造单位 林肯电梯（中国）有限公司 产品编号 LEA2978-L1 制造日期 2013年8月15日 施工单位 长春立林电梯有限公司 施工单位许可证编号 TS3322132-2015 施工类别 安装 使用单位设备编号 LEA2978-L1 项目名称 九台市交通局客运南站 安装地点 吉林省长春市九台市客运南站 使用单位 九台市交通运输局客运南站 维护保养单位 长春立林电梯有限公司 设备 技术 参数 名义速度 0.5m/s 名义宽度 1000mm 倾斜角 300 输送能力 6000 P/h 提升高度 5.4 m 使用区长度 15.098 m 检验结论 合格 备注 使用单位意见 已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。 （使用单位公章） 检验人员： 孔艳军 本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 （施工单位检验专用章或公章） 年 月 日 审核人员： 王勤学 批准人员： 王勤学 自动扶梯与自动人行道安装自检报告 序号 检验类别 检验项目及其内容与要求 检验结论 备注 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 合格 (2) 自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书 合格 (3)产品质量证明文件 合格 (4) 主要部件的型式试验合格证 合格 (5) 驱动或者转向站及总体布置图 合格 (6)电气原理图 合格 (7)安装使用维护说明书 合格 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和安装告知书 合格 (2)施工方案 合格 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 合格 (4)施工过程记录和自检报告 合格 (5)设计变更证明文件 合格 (6)安装质量证明文件 合格 3 A 1.3 改造 、重 大维 修资 料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书 无此项 (2) 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书 无此项 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 无此项 (4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员