住院志书写范及要求.ppt

第十五条住院志书写规范及要求 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 （一）入院记录的书写格式、内容及要求：患者入院后24小时内由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科）完成：“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室写：转入（接收）记录。 1、入院记录的内容包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。 2、入院记录的书写要求：入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： ⑴一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写） 姓名 出 生 地 性别 现 住 址年龄