感染控制方案.docVIP

XX医院X年感染控制方案 指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。 一、医院感染控制目标： 1、医院感染发病率≤10％ 医院感染漏报率≤10％ 2、传染病报告率100％ 传染病漏报率0 传染病及时报告率100% 报告准确率100％ 3、无医院感染及传染病暴发事件发生 4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中 紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％ 5、百张处方抗生素使用率＜50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥80％ 6、手卫生医务人员合格率≥90％ 7、医院感染有关培训覆盖率≥85％ 《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％ 二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。 1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。 2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。 3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。 4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。 5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。 6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。 7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。 8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。 9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。 10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水 平，保障医务人员诊疗安全。 11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。 12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。 13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。 14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。 15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。 16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。 17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即： 第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）; 第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）； 第三阶段：汇总阶段（10月－11月）； 第四阶段：迎接评审阶段（12月）。 三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。 （一）?依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。 （二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。 1、医院感染管理科制