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母婴保健技术服务执业许可申请登记表 ? ? ? 申请单（章） ? 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? 机构性质：? 填表日期? 月? 日 ?医疗机构许可证号????????（??? ?? ）第?? ?? 号 表1—医 疗 保 健 机 构 简 况 ? 服务对象：（1）社会?（2）内部 （3）境外人员（4）社会＋境外人员 机构地址：仪陇县 乡（镇） 街（路） 号 电话： 传真： 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名：?? 性别□男□女 主要负责人 姓名：? 性别□男□女 出生 年 月? 出生 年 月 职务： 职称： 专业 职务： 职称： 专业： 最高学历： 最高学历： 服务方式：□社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 备 注： 表1—医疗保健机构开展母婴保健技术 服务科室设置情况表 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 ? □05.10 小儿遗传病 ? □01.01 青春期保健 ? □05.11 小儿免疫 ? □01.02 围产期保健 ? □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □01.03 更年期保健 ? □05.13 其他 ? □01.04 妇女心理行为 ? □06 内科 ? □01.05 妇女营养 ? □07 外科 ? □01.06 女职工职业保健 ? ? ? ? □01.07 其他 ? □08 眼科 ? □02 儿童保健科 ? □09 耳鼻咽喉科 ? □02.01 集体儿童保健 ? □10 口腔科 ? □02.02 儿童生长发育 ? ? ? ? □02.03 儿童营养 ? □11 皮肤科 ? □02.04 儿童心理行为 ? □12 精神科 ? □02.05 儿童五官保健 ? □13 传染科 ? □02.06 儿童康复 ? ? ? ? □02.07 其他 ? □14 麻醉科(手术室) ? □03 婚检专科 ? □15 医学检验科 ? □03.01 男性婚检 ? □15.01 常规检验 ? □03.02 女性婚检 ? □15.02 生化检验 ? ? ? ? □15.03 内分泌检验 ? □04 妇产科 ? □15.04 临床免疫 ? □04.01 妇科 ? □15.05 遗传检验 ? □04.02 产科 ? ? 细胞检验 ? □04.03 计划生育 ? ? 分子检验 ? □04.04 内分泌 ? □15.06 其它 ? □04.05 生殖健康 ? ? ? ? □04.06 其他 ? □16 病理科 ? □05 儿科 ? □17 医学影像科 ? □05.01 新生儿急救 ? □17.01 X线诊断专业 ? □05.02 小儿传染病 ? □17.02 超声诊断专业 ? □05.03 小儿消化 ? □17.03 心电诊断专业 ? □05.04 小儿呼吸 ? □17.04 脑电及脑血流图诊断 ? □05.05 小儿心脏病 ? □17.05 神经肌肉电图专业 ? □05.06 小儿肾病 ? □17.06 其它 ? □05.07 小儿血液病 ? ? ? ? □05.08 小儿神经病学 ? □18 中医科 ? □05.09 小儿内分泌 ? □19 其它 表1—人? 员? 情? 况 表1—母婴保健技术服务仪器设备情况 注：栏目不够请另附页 ? 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 ?1、《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；3、医疗机构法定代表人任职文件、身份证复印件。4、实际从事母婴保健技术服务人员情况一览表；5、实际从事母婴保健技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；6、实际从事母婴保健技术服务人员的《执业医师资恪证书》、《医师执业证书》(执业医师、助理执业医师)及以上专业技术职务资格证书、身份证复印件。7、拟开展母婴保健技术服务项目的相关科室（手术室、产房、妇产科、妇科门诊、母婴同室）场所布局平面图；8、手术器械、急救药品、设施设备明细表；9、拟开展母婴保健技术服务项目的各项规章制。 表1—上级主管部门意见表1—表1— 现 场 堪 查 评 估 意 见 现场堪查人员签名： 年??? 月??? 日 表1— 资 料 审 查 人 员 意 见 资料审查人员签名： 年??? 月??? 日 表1— 审 查 结 论 专家组长签名： ? 年??? 月??? 日 表1—卫生行政部门批 ? 分 管 局 长 意 见 ? ? 分管局长签名：?????