产后出血ACOG指南.docxVIP

ACOG妇产科临床指南---产后出血ACOG76号公告 2006年更新（取代2002年 266号）　【摘要】　严重出血是全球范围内导致孕产妇死亡的最重要原因。超过半数的孕产妇死亡发生在产后24小时之内，最常见的是失血过多。据估计，全世界每年大约有14000名妇女死于产后出血，每四分钟一例。除了死亡，产后出血还带来一些严重的并发症，包括成人呼吸窘迫综合症、凝血障碍、休克、生育力的丧失及垂体坏死（席罕氏综合症）。　尽管很多危险因素都和产后出血的发生相关，但它经常会没有预兆的出现。所有的产科机构和执业地点都必须备有相应的设备器械和人员，以以正确地应对这种产科急症。为了提高产后出血的处理能力，保健组织联合鉴定委员会推荐进行临床训练。本篇指南综述了产后出血的病因、诊断和处理。　【背景】　整个妊娠期的生理变化包括，血浆容量增加40%，红细胞等实性物质增加约25%以期能够适应产时失血。目前没有一个单一的，令人满意的产后出血定义，最常用于该诊断的定义是阴道分娩后失血超过500毫升或剖宫产术后失血超过1000毫升，但是产时平均失血量也可能达到该标准。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高了估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。直到出血量多至10%的全身血容量，才会出现低血压、头昏眼花、苍白、少尿等症状。　产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后24小时内，晚期产后出血则发生在产后24小时至产后6-12周内。早期产后出血的发生率为4%-6%，超过80%以上的原因是子宫收缩乏力所致。其他的原因见表：“产后出血的病因”；产后出血的高危因素见表：“产后出血的高危因素”　　产后出血的发病原因　早期　子宫收缩乏力　胎盘残留-尤其是胎盘植入　凝血功能异常　子宫内翻　晚期　胎盘部位子宫复旧不全　妊娠组织物残留　感染　遗传性的凝血功能障碍　产后出血的高危因素　产程延长　产程中需加用催产素　急产　产后出血史　会阴切开，尤其是正中切开者　先兆子痫　子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多）　手术分娩　亚洲或西班牙种族　绒毛膜羊膜炎　如果持续大量出血，那么就有必要在评估同时进行治疗，进行支持治疗，包括开放足够的静脉通道，进行晶体液灌注，通知血库准备必要的血制品，及时同麻醉师、护士和妇产科医生联系，采集血样进行基础血液分析。　在治疗产后出血时，有必要权衡保守治疗的应用和控制出血以及达到止血的需要。因此，经常需要多学科协同合作。在制定决策的过程中，如果可能，开始时应该尽量减少侵袭性操作，若不成功，为了挽救生命，则应该进行子宫切除术。产后出血的治疗遵循个体化原则，具体方案取决于出血原因，可获得的医疗资源以及患者对生育能力保留的需求等。有时因为采取其他方法处理产后出血所需的时间对于患者而言及其危险，从而需要急诊手术。目前和产后出血相关的随机临床试验很少。因此，如何选择治疗方案是基于临床判断来决定的。　【评估和管理思考】　为了预防子宫收缩乏力及其相关的出血，常规在分娩后立即注射缩宫素，可以在胎儿娩出前肩时立即注射，在美国更常见在胎盘娩出后。在产房和手术室张贴出血处理的操作流程是有帮助的。纽约市卫生局和精神卫生部在 /html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf/html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf网站上提供了简单的草案。　【临床推荐和建议】　在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么？　因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的，收缩很差的（似沼泽）子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血，排除积血和血凝块，给其他措施的实施提供了时间。　如果出血仍在继续，那么就要考虑除子宫收缩以外的其他原因。即使有子宫收缩的原因存在，也不除外有另外的因素起共同促进作用。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位，充分的助手援助，良好的光线，恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。　生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。　应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物（产物）的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残