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PDCA循环法在内科运行病历质量管理的应用 [摘要]目的：探讨PDCA循环法在内科运行病历质量管理中的应用及效果。 方法：定期对运行病历进行检查，发现病历中存在的问题，继而使用PDCA循环法对运行病历进行干预并观察效果。 结果：运用PDCA循环法后，本科室的病历质量得到了较大提升，，在应用3个月后，优质病历占比能稳居95%及以上。 结论：PDCA 循环法是提高运行病历质量的有效方法。 [关键词]PDCA；运行病历；质量管理 在医院临床科室中，内科病人增多，医生少，也暴露出了医师病历的诸多问题，究其原因，可能与医师病历书写时间较少，对病历书写重视程度不够等有关[2]。 针对病历存在的诸多问题，率先在2014 年 10 月就开始在病房使用PDCA 循环管理法对病历的运行实时质量管理，现将PDCA 循环管理法的应用情况做简要叙述。 一、资料与方法 （一）资料 PDCA 循环，最先是由美国管理专家戴明提出来的，因此又被称为戴明循环（Deming cycle），如今，PDCA 循环已经成为了在管理学教程中的通用模型，共包括四个阶段，分别为 Plan（计划），Do（执行），Check（检查）和 Action（处理），这四个阶段是呈现持续性，又被管理学界形象地称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）[3]。在对病历质量管理上，这四个阶段又可以具体为（1）Plan阶段：从以前的诸多病历中分析病历存在问题，找出解决病历问题的方法，并针对性制定相应的计划及预防措施，（2）Do阶段：由上面制定的计划来具体执行，并监督执行的力度，（3）Check阶段:对具体的执行情况进行跟踪检查，（4）Action阶段：对应用PDCA后的病历质量情况进行处理及总结，并继续为下一阶段的PDCA做足准备工作[4]。 （二）方法 1.计划阶段 （1）现状分析 在对运行病历进行分析时，统一采用的标准是国家卫计委及内蒙古自治区印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，得出普遍存在的8个问题： 分别为 （1、入院记录完整性 （2、病程签字 （3、病程记录内涵 （4 、会诊单 （5、相关文书完成 （6、医嘱的规范性 （7、 出院小结 （8、重要检查结果记录 原因分析： 在科室会议上，对病历的书写问题都达成较为一致的认识，一致认为原因主要有以下四点： （1）病历书写的一线医师其组成较为复杂，除本院注册医师外，还有聘用的医师，规范化培训少，可能对医院的规定较为生疏。 （2）医院的病历，仍沿用过去的模式，不熟练 （3）个别医师对病历书写的重视程度不够，也反应出医师在维护自身权利方面的法律意识较为淡薄， （4）个别一线医师及新入院的医师印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度关注度不够，未能按照规定完成病历的书写。 （4）制定计划及措施，对出现病历书写问题的医师提出限期整改的要求，并对其出现的问题在科室会议上进行全科室的通报，在科室范围内，成立病历书写的检查小组，对科室运行的病历进行不定时检测，在制定病历书写的目标后，在科室会议上针对性办病历书写的学习班，以提高一线医师病历书写的整体水平。 2.执行阶段 依据上述的分析及处理的结果，具体执行以下四个整改提高措施，有 （1）继续深化对医院病历书写等方面的规范化培训，初步确定为1 次/周。 （2）针对一线医师尤其是新入院医师医疗安全及医疗法律意识淡薄的实际情况，科室决定邀请在医疗卫生方面的法律专家针对性对医疗安全的法律、法规及现实发生的实际案例进行定期讲座，初步确定为1次/季。 （3）由科室主任监督并对医院十三项核心制度及《病历书写基本规范及质量评分标准》进行深入细致的讲解，并把次作为科室早会的一项主要内容。 （4）初步确定在科室的范围内成立病历检查小组，并委任科室负责医疗安全的主任为组长， 病区的住院医师为组员，小组不定期对科运行的病历进行检查。 3.实行阶段 统一采用的标准是2010年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，在进行具体的检查时，要求科运行病历检查小组组长进行总的监督，具体操作有三个组员进行，质控科进行交叉检