中医临床病历书写标准手册.doc

第一章 门诊病历 1、病历书写要求 （1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。 （3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。 （4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。 2、初诊病历记录 门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 【规范要求】 时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。 【门诊初诊病历记录示例】 初诊日期： 2005年11月11日11时20分 科别：肝病专科 主 诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。 现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。 既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。 体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。 辅助检查： 血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。 B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。 诊断： 中医诊断：胁痛 肝郁血瘀型 西医诊断：病毒性肝炎 1．肝硬化，失代偿 2．慢性胆囊炎 治疗意见： (1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。 方如下：柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g 茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g 郁金l0g 薏苡仁l0g 5剂 每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。 (2)西医治疗： ①5％葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次 肝复肽针 160mg 40滴/分×5天 ②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天 ③肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天 ④西利宾胺 24#×3盒，4片，3次/日 （3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查 （4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。 医师签名：李 飞 3、门诊复诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。 【规范要求】 年 月 日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格