临床路径评估表.doc

附件1 中医临床路径执行情况评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 入径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 执行 情况 本病种住院或门诊患者总人数 进入路径的患者总人数 出现变异的患者人数 变异主要因素1. 2. 3. 完成路径的患者人数 2 路径的规范性： 规范 □ 不规范 □ 3 路径的可操作性：可操作□ 不可操作□ 注： 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。 路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。 附件2 中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 出径例数 填表人 日期 序号 评估指标 1 单 一 治 疗 方 法 治疗方法名称 例数 疗效 2 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 3 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 4 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 5 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 6 综 合 治 疗 方 法 治疗方法数量 例数 疗效 7 2项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 8 3项 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 9 3项以上 治愈 例 好转 例 无效 例 死亡 例 治 疗 效 果 出径病例总体结果 10 症状改善 11 体征改善 12 理化指标 13 治疗周期 平均住院日（天） 14 平均门诊治疗日（天） 15 实施路径后疗效 临床治愈例数 16 好转例数 17 无效例数 18 死亡例数 注： 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。 治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。 序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据 “单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。 附件3 中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 出径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 中药饮片使用率（%） 出径组 % 非入径组 % 2 中成药使用率（%） 出径组 % 非入径组 % 3 特色疗法使用率（%） 出径组 % 非入径组 % 4 中医药治疗的比例提高情况（%）