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神经重症监护病房建设中国专家共识 2014-05-28 22:22 来源：中华神经科杂志 作者：宿英英 字体大小 - | + 对于神经重症(neurocritical care)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20年有了突飞猛进的发展。 2005年美国神经亚专科联合会(UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房(NICU)成为了完成这一使命的最基本单元。 2012年美国神经病学会(AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示；64%的医院建立了NICU(102个)，75％的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示：NlCU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。 因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。 我们对2012年12月之前Medline数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心摊荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。 一、NICU建制 (一)NICU模式 2001年一项前瞻性队列研究(40284例患者）显示：与NICU相比，综合重症监护病房(ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40，95％CI1.65~7.60,P=0.002)(1b证据）。2011年一项meta分析(基于12篇文献，24 520例患者)结果显示：与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=(0．78，95％CI.64～O.95，p=0.0lO)和改善神经系统功能预后(OR=1.29，95％CI 1.ll—l.5l，P=O.001)(1a证据)。 ICU按人员管殚分为封闭式和开放式。封闭式lCU：重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU：患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(12例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示：封闭式ICU的标准化死亡比率(实际死亡率／预测死亡率)低于开放式ICU(O.78，3l％／40％；0.9，23％／25％)(1b证据)。 1998年一项前瞻性队列研究显示：lCU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.l d与12.6d，P0.01)，住院天数缩短(19.2d与33.2d，p0.01)，机械通气天数缩短(2.3 d与8.5d，P0.01)(1b证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示：ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20％(p=0.01)，经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=O.51，95％CI0.32-0.82，P=0.005)(1b证据)。 2008年一项前瞻性队列研究显示；NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前(174例患者)相比，卒中患者出院率增加21％(P=0.003)，NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d和1.70 d(1b证据)。20l2年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示：ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22％与28％，P=O.023)，住院天数缩短(11.09d与11.89 d，p=O.001)；蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5％与3l.7％，P=0.006；20.8％与33.7％，P=0.OlO)，但ICU停留天数延长(11.55 d与3.74d，p 2011年一项meta分析结果显示；ICU配置神经重症医师后，卒中病死率下降(OR=0.85,95％CI0.7~0.98,P=O.030)，神经系统功能预后改善(OR=l.38，95％，CI1.15~1.66,p=0.0005)(1a证据)。 ICU医师配备分为高强度与低强度两类，高强度专业医师配备：至少3名神经重症医师，并实行主仟负责制，即全面负责患者监护与治疗；低强度专业医师配备：仅l~2名神经重症医师，并以会诊医帅身份协助神经科医师诊治。2002年一项ICU医帅配置的系统评价显示； 与低强度配置相比，高强度配置使重症监护期间病死率降低(RR=O.6l，95％CI0.50～0.75),住院病死率降低(RR=O.7l，95％CI O.62～0.82)；ICU停留时间缩短；住院时间缩短(1a证据)。2012年最新回顾性队列研