乳痈首次病程记录.docVIP

XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“右乳腺炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺炎”收住院。入院症见：右侧乳房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面红目赤，烦躁不宁，口渴饮冷，小便短赤便秘舌红，苔黄干，脉滑数。皮肤掀红，灼热，疼痛，肿块中央渐软，有应指感；情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红，苔黄干，脉滑数。热毒炽盛热毒炽盛皮肤掀红，灼热，疼痛，肿块中央渐软，有应指感；炎性炎性乳是一种少见的特殊类型的乳。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房，并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿胀有轻触痛，但患侧乳房多无明显肿块可触及，患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结，但全身的炎性反应较轻微。热毒炽盛清热解毒，托毒透脓透脓散加加生石膏、知母、金银花、蒲公英清热解毒×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开） 4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。 5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉右侧乳房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面红目赤，烦躁不宁，口渴饮冷，小便短赤便秘