《渔业船员适任考试申请表.docVIP

附件2 渔业船员适任考试申请表 填写日期： 年 月 日 编号： 姓 名 性 别 贴照片处 汉语拼音 文化程度 出生地点 出生日期 年 月 日 家庭住址 身体状况 服务单位 身份证号 专业学历 校名 专业 毕业日期 现适任证书 类别 等 级 职 务 申请适任证书 类别 等 级 职 务 渔业船员专业训练合格证 发证日期 证书编号 申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船舶所有人或船长）的鉴定 申请人在最 近五年内受 过何种奖励 或处分 （单位盖章或签字） 年 月 日 申请人所在 单位意见 （单位盖章或签字） 年 月 日 考试科目 考试成绩 补考成绩 考试发证机关意见： 考试发证机关盖章： 年 月 日 渔业船员适任证书签发（审证）申请表 填表日期： 年 月 日 编号： 姓 名 性别 出生日期 贴照片处 汉语拼音 出生地 文化程度 服务单位 身份证号 现适任证书 航区 等级 职务 类别 编号 申请适任证书 航区 等级 职务 类别 最近五年海 上资历 船 名 等级 职务 任 解 职 日 期 有无发生过重大责任事故或受过何种奖励或处分 申请人所在单位意见： 单位负责人签字或盖公章 年 月 日 考试科目 考试成绩 考试发证机关意见： 签发人签名： 经办人： 考试发证机关盖章： 年 月 日 发 证 情 况 类 别 职 务 等 级 证书编号 渔 业 船 员 体 格 检 查 表 日期： 年 月 日 姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生地点 住址 单位名称 电话 病 史 检 查 项 目 检 查 结 果 视 力 左眼 右眼 眼 病 （有无重度砂眼、斜视 或其他严重眼病） 辨 色 力 耳 病 听 力 左耳 右耳 血 压 其 他 检 查 结 果 主治医生 （盖章） 检查医院 （盖章） 《渔业船员服务簿》登记表 年 月 日 编号： 姓名 出生年月日 籍贯 身份证号码 现在家 庭住址 服务单位 任职部门 和职务 所持职务证书 和证书号码 海上服务资历（写明具体时间、地点、船名、所任职务） 持哪几项专业训练合格证及证书号码 船舶公审核： （盖章） 年 月 日 签发机关审核： （盖章） 年 月 日 奖惩 变更 渔业船员专业基础训练合格证申请表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生日期 一 寸 相 片 出生地点 文化程度 身份证号 身体状况 服务单位 家庭住址 本人简历 船舶单 位意见 考试科目 专业基础理论 实际操作 备注 考试成绩 补考 渔港 监督 意见 发证 情况 证书编号 经办人 年 月 日 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 渔业船员适任证书补证申请表 申请日期： 年 月 日 编号